PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

KECAMATAN PASAMAN
WALI NAGARI AUA KUNIANG
Padang Tujuh Nagari Aua Kuniang

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : /SKMD/WN-AK//VII-2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Wali Nagari Aua Kuniang Kecamatan Pasaman
Kabupaten Pasaman Barat, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Suman
Tempat/Tgl Lahir : Pinaga/31 Desember 1962
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Baru Harapan Jorong Pinaga Nag. Aua Kuniang
Kec. Pasaman
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Kewarganegaraan : Indonesia
No. KTP : 1312033112621015
Orang tersebut diatas benar telah Meninggal Dunia pada :
H a r i/Tanggal : Rabu/ 20 Mei 2020
Pukul / Jam : 08.45 Wib
Bertempat di : Pinagar
Penyebab Kematian : Sakit
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan laporan dari :
Nama : Diana
Tempat / Tanggal Lahir : Pinagar/ 23 Juli 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Baru Harapan Jorong Pinaga
Nag. Aua Kuniang Kec. Pasaman
Hubungan dengan Alm / Almh : Anak
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang Tujuh, 25 Juli 2022

Wali Nagari Aua Kuniang

……………………