Aek Kanopan, April 2024

Kepada Yth :
Lampiran : 1 (satu) berkas Bapak Bupati Labuhanbatu Utara
Perihal : Permohonan Beasiswa c/q. Kepala Bagian Kesejahteraan
Program Kerjasama Rakyat Sekretariat Daerah
Kabupaten Labuhanbatu Utara
di-
Aek Kanopan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LAMTIUR DAMAIYANTI SIHOMBING

Tempat / Tgl. Lahir : Tarutung, 10 Januari 2006
Alamat : Rambung Merah, Desa Sialang Taji,
Kec.Kualuh Selatan, Kab. Labuhanbatu Utara
NIK KTP : 1223085001060006
Asal SMA : SMA S Sultan Hasanuddin
Jurusan SMA : IPS
Jurusan yang dipilih : 1. Manajemen
Nomor HP : 0852 4954 3640

Dengan ini mengajukan kepada Bapak Bupati Labuhanbatu Utara permohonan

Beasiswa Program Kerjasama Perguruan Tinggi Negeri dengan Pemerintah
Kabupaten Labuhanbatu Utara, dalam hal ini Universitas Negeri Medan pada tahun
Anggaran 2024. Dana beasiswa tersebut akan digunakan untuk kepentingan
perkuliahan.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak saya lampirkan :
a. Fotocopy KTP;
b. Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
c. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) yang disyahkan oleh Kepala Desa / Kelurahan;
d. Surat Pengantar /usulan dari Sekolah Menengah Atas;
e. Surat keterangan tidak mampu yang disyahkan oleh Kepala Desa / Kelurahan;
f. Foto copy rapor yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang;
g. Fotocopy Ijazah / Fotocopy Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN)
yang telah dilegalisir.
h. Surat pernyataan bersedia mengabdi kepada Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu
Utara apabila dibutuhkan;
i. Fotocopy kartu atau surat keterangan penerimaan program perlindungan sosial
yang disyahkan oleh pejabat yang berwenang;
j. Surat pernyataan bersedia mengambalikan dana apabila memberikan keterangan
yang tidak benar;
k. Pakta Integritas;
l. Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri/tidak memperoleh beasiswa untuk
selanjutnya apabila melanggar larangan beasiswa program kerjasama.

Demikian permohonan ini saya perbuat, semoga Bapak Bupati Labuhanbatu

Utara dapat menyetujuinya.

Hormat saya,
Pemohon Bantuan

LAMTIUR DAMAIYANTI SIHOMBING

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGABDI KEPADA PEMERINTAH
KABUPATEN LABUHANBATU UTARA SETELAH SELESAI KULIAH
APABILA DIBUTUHKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LAMTIUR DAMAIYANTI SIHOMBING

Tempat / Tgl. Lahir : Tarutung, 10 Januari 2006
Alamat : Rambung Merah, Desa Sialang Taji,
Kec.Kualuh Selatan, Kab. Labuhanbatu Utara
NIK KTP : 1223085001060006
Asal SMA : SMA S Sultan Hasanuddin
Jurusan SMA : IPS
Jurusan yang dipilih : 1. Manajemen
Nomor HP : 0852 4954 3640

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengabdi

pada Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu Utara apabila dibutuhkan.

Adapun pengabdian dimaksud adalah sebagai bentuk kompensasi kepada

Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu Utara atas bantuan sosial Beasiswa Program
Kerjasama yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun juga dan saya bersedia dituntut di muka hukum
apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar.

Aek Kanopan, April 2024

Yang Membuat Pernyataan

LAMTIUR DAMAIYANTI SIHOMBING

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGEMBALIKAN DANA
APABILA MEMBERIKAN KETERANGAN YANG TIDAK BENAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LAMTIUR DAMAIYANTI SIHOMBING

Tempat / Tgl. Lahir : Tarutung, 10 Januari 2006
Alamat : Rambung Merah, Desa Sialang Taji,
Kec.Kualuh Selatan, Kab. Labuhanbatu Utara
NIK KTP : 1223085001060006
Asal SMA : SMA S Sultan Hasanuddin
Jurusan SMA : IPS
Jurusan yang dipilih : 1. Manajemen
Nomor HP : 0852 4954 3640

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa data / keterangan

sebagaimana terlampir dalam proposal yang saya ajukan untuk permohonan
Beasiswa Program Kerjasama adalah benar.
Apabila data/keterangan yang saya berikan tidak benar dan discan atau
rekayasa maka saya bersedia mengembalikan dana beasiswa dimaksud kepada
Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun juga.

Aek Kanopan, April 2024

Yang Membuat Pernyataan

LAMTIUR DAMAIYANTI SIHOMBING

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LAMTIUR DAMAIYANTI SIHOMBING

Tempat / Tgl. Lahir : Tarutung, 10 Januari 2006
Alamat : Rambung Merah, Desa Sialang Taji,
Kec.Kualuh Selatan, Kab. Labuhanbatu Utara
NIK KTP : 1223085001060006
Asal SMA : SMA S Sultan Hasanuddin
Jurusan SMA : IPS
Jurusan yang dipilih : 1. Manajemen
Nomor HP : 0852 4954 3640

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia

mengundurkan diri sebagai penerima Beasiswa Program Kerjasama dan tidak
memperoleh beasiswa tersebut untuk selanjutnya apabila saya termasuk dalam
kriteria beasiswa gugur yaitu :
1. Mengundurkan diri dari mahasiswa;
2. Memberikan keterangan tidak benar;
3. Menjadi tersangka dalam tindak pidana diluar tindak pidana lalu lintas;
4. Menggunakan narkoba sejak ditetapkan sebagai tersangka atau ditetapkan
menjalani rehabilitasi;
5. Drop out atau diberhentikan oleh Universitas Negeri;
6. Pindah jurusan dan /atau pindah Universitas;
7. Cuti bukan karena sakit berkepanjangan;
8. Memberikan keterangan tidak benar;
9. Menyalahgunakan beasiswa.

Apabila saya melanggar hal-hal sebagaimana tersebut diatas, maka saya

bersedia mengembalikan dana beasiswa yang telah saya terima kepada Pemerintah
Kabupaten Labuhanbatu Utara.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun juga.

Aek Kanopan, April 2024

Yang Membuat Pernyataan

LAMTIUR DAMAIYANTI SIHOMBING

BUPATI LABUHANBATU UTARA,

 PAKTA INTEGRITAS BEASISWA PROGRAM KERJASAMA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LAMTIUR DAMAIYANTI SIHOMBING

Tempat / Tgl. Lahir : Tarutung, 10 Januari 2006
Alamat : Rambung Merah, Desa Sialang Taji,
Kec.Kualuh Selatan, Kab. Labuhanbatu Utara
NIK KTP : 1223085001060006
Asal SMA : SMA S Sultan Hasanuddin
Jurusan SMA : IPS
Jurusan yang dipilih : 1. Manajemen
Nomor HP : 0852 4954 3640

Sehubungan dengan beasiswa program kerjasama yang telah saya terima dari
Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu Utara sebesar Rp.
(terbilang : ), maka dengan ini saya menyatakan
dengan sebenarnya :
1. Akan menggunakan dana beasiswa hanya untuk kepentingan perkuliahan;
2. Semua data yang saya berikan merupakan data yang asli dan bukan merupakan hasil
scanning;
3. Stempel dan tanda tangan pejabat yang berwenang tidak hasil rekayasa;
4. Berdomisili di Kabupaten Labuhanbatu Utara;
5. Berjanji akan mengikuti perkuliahan dengan sungguh-sungguh dan akan
menyelesaikan perkuliahan paling lama 4 (empat) tahun;
6. Berjanji akan melaporkan diri ke Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah
Kabupaten Labuhanbatu Utara setiap 2 (dua) semester selama 4 (empat) tahun atau 8
(delapan) semester dengan membawa kelengkapan administasi sesuai dengan
ketentuan dalam Peraturan Bupati Labuhanbatu Utara tentang Pedoman Pemberian
Beasiswa Bagi Mahasiswa Kabupaten Labuhanbatu Utara;
7. Berjanji akan mengembalikan beasiswa yang telah diterima apabila saya:
a. Memberikan keterangan yang tidak benar;
b. Menjadi tersangka dalam tindak pidana diluar tindak pidana lalu lintas;
c. Menggunakan narkoba sejak ditetapkan sebagai tersangka atau ditetapkan
menjalani rehabilitasi;
d. Menyalahgunakan beasiswa yang telah diterima bukan untuk menunjang
perkuliahan;
e. Drop out atau diberhentikan dengan tidak hormat oleh Universitas Negeri;
f. Cuti bukan karena sakit berkepanjangan;
g. Pindah jurusan dan /atau pindah Universitas;
h. Diminta mengabdikan diri kepada Pemerintah Daerah tetapi tidak bersedia
melaksanakannya.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas
ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi berupa pengembalian dana beasiswa
yang telah saya terima dan bersedia tidak mendapatkan kembali beasiswa tersebut untuk
tahun selanjutnya serta bersedia dituntut dimuka hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dengan tidak melibatkan Pemerintah
Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Demikian Pakta Integritas ini saya perbuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun juga.

Aek Kanopan, April 2024

Yang Membuat Pakta Integritas
 LAMTIUR DAMAIYANTI SIHOMBING

PERMOHONAN BEASISWA
PROGRAM KERJASAMA

JALUR MOU PERGURUAN TINGGI NEGERI

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

LAMTIUR DAMAIYANTI SIHOMBING

NIS / NISN : 1135 / 0065231452

SEKOLAH MENENGAH ATAS

SMA S SULTAN HASANUDDIN
NPSN : 10260770
 TAHUN 2024

PAS FOTO
NAMA :

LAMTIUR DAMAIYANTI SIHOMBING

ASAL SEKOLAH

SMA S SULTAN HASANUDDIN