Aek Kota Batu, 18 April 2022

Lampiran :- kepada Yth..

Perihal : Permohonan Beasiswa Bapak Bupati Labuhanbatu Utara

Program kerjasama c/q.Kepala Bagian Kesejahteraan

Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten

Labuhan batu Utara

di-

Aek Kanopan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Triana Cahayati

Tempat/Tanggal Lahir : AEK KOTA BATU, 28 April 2004
Alamat : LK VII PIPRO
NIK KTP : 1223066804040007
Asal SMA : SMAN 1 NA IX-X
Jurusan SMA : IPA
Jurusan Yang dipilih :
No Hp : 082362390416

Dengan ini saya mengajukan kepada Bapak Bupati Labuhanbatu Utara permohonan
Beasiswa program kerja sama perguruan Tinggi Universitas Negeri Medan Pemerintahan
Kabupaten Labuhanbatu Utara,dalam hal ini Perguruan Tinggi Universitas Negeri Medan
pada tahun anggaran 2022.Dana Beasiswa tersebut akan digunakan untuk kepentingan
perkuliahan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, saya lampirkan :

a. Fotocopy KTP
b. Pasfoto terbaru ukuran 3x4 sebanyak 2(dua) lembar;
c. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang disahkan oleh Kepala Desa/Kelurahan;
d. Surat pengantar/usulan dari sekolah menengah atas/sederajat;
e. Surat keterangan tidak mampu yang disahkan kepala desa/kelurahan;
f. Fotocopy raport yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang;
g. Fotocopy ijazah atau fotocopy surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN) yang
telah dilegalisir;
h. Surat pernyataan mengabdi kepada pemerintah kabupaten labuhanbatu utara apabila
dibutuhkan;
i. Fotocopy kartu atau surat keterangan penerima program perlindungan sosial yang
disahkan oleh pejabat berwenang;
j. Surat pernyataan bersedia mengembalikan dana apabisa memberikan keterangan yang
tidak benar;
k. Fakta integritas;
l. Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri/tidak memperoleh beasiswa untuk
selanjutnya apabila melanggar larangan beasiswa program kerjasama.

Dengan permohonan ini saya perbuat,semoga Bapak Bupati Labuhanbatu Utara dapat
menyetujuinya.

Hormat saya,
Pemohon

(Triana Cahayati)

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Triana Cahayati
Tempat/Tanggal Lahir : AEK KOTA BATU, 28 April 2004
Alamat : LK VII PIPRO
NIK KTP : 1223066804040007
Asal SMA : SMAN 1 NA IX-X
Jurusan SM : IPA
Jurusan Yang dipilih :
 No Hp : 082362390416

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan
diri sebagai penerima beasiswa program kerjasama dan tidak lagi memperoleh beasiswa
tersebut untuk tahun selanjutnya apabila saya termasuk dalam kriteria beasiswa gugur
yaitu:

1. Mengundurkan diri dari mahasiswa;

2. Memberikan keterangan tidak benar;
3. Menjadi tersangka dalam tindak pidana diluar tindak pidana lalu lintas;
4. Menggunakan narkoba sejak ditetapkan sebagai tersangka atau ditetapkan menjalani
rehabilitas;
5. Drop out dan/atau diberhentikan oleh universitas negeri;
6. Pindah jurusan dan/pindah universitas;
7. Cuti bukan karena sakit yang berkepanjangan;
8. Memberikan keterangan tidak benar;
9. Menyalahgunakan beasiswa;
Apabila saya melanggar hal-hal sebagaimana tersebut diatas, maka saya bersedia
mengembalikan dana beasiswa yang telah saya terima kepada permerintah kabupaten
labuhanbatu utara.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dengan keadaan sadar
dan tidak ada paksaan dari pihak mana pun juga.
Aek Kota Batu,18 April 2022
Yang Membuat Pernyataan

(Triana Cahayati)

BUPATI LABUHANBATU UTARA,

HENDRI YANTO SITORUS

SURAT PERNYATAN

BERSEDIA MENGABDI KEPADA PEMERINTAHAN KABUPATEN LABUHANBATU

UTARA SELATAN SELESAI KULIAH APABILA DIBUTUHKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Triana Cahayati

Tempat/Tanggal Lahir : Aek Kota Batu, 28 April 2004

Alamat : LK VII PIPRO

NIK KTP : 1223066804040007

Asal SMA : SMAN 1 NA IX-X

Jurusan SM : IPA

Jurusan Yang dipilih :

No Hp : 082362390416

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengabdi kepada
pemerintah labuhanbatu utara apabila dibutuhkan.

Adapun pengabdian dimaksud adalah sebagai bentuk kompensasi kepada pemerintahan

kabupaten labuhanbatu utara atas bantuan sosial beasiswa program kerjasama yang saya terima .

Demikian surat pernyataan ini saya berbuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun juga dan saya bersedia dituntut dimuka hokum apabila dikebudian hari ternyara
pernyataan ini tidak benar.

Aek Kota Batu,18 April 2022

Yang Membuat Pernyataan

(Triana Cahayati)

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGEMBALIKAN DANA APABILA MEMBERIKAN KETERANGAN YANG

TIDAK BENAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

 Nama : Triana Cahayati

Tempat/Tanggal Lahir : Aek Kota Batu, 28 April 2004

Alamat : LK VII PIPRO

NIK KTP : 1223066804040007

Asal SMA : SMAN 1 NA IX-X

Jurusan SM : IPA

Jurusan Yang dipilih :

No Hp : 082362390416

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa data/keterangan sebagaimana

lampiran dalam proposal yang saya ajukan untuk permohonan beasiswa program kerjasama adalah
benar.

Apabila data /keterangan yang saya berikan tidak benar dan do scan atau di rekayasa maka
saya bersedia mengembalikan dana beasiswa di maksud kepada pemerintah kabupatenen
Labuhanbatu Utara .

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan
tidak ada paksaan dari pihak manapun juga.

Aek Kota Batu,18 April 2022

Yang Membuat Pernyataan,

(Triana Cahayati)

PAKTA INTEGRITAS BEASISWA PROGRAM KERJASAMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Triana Cahayati

Tempat/Tanggal Lahir : Aek Kota Batu, 28 April 2004
Alamat : LK VII PIPRO
NIK KTP : 1223066804040007
Asal SMA : SMAN 1 NA IX-X
Jurusan SM : IPA
Jurusan Yang dipilih :
No Hp : 082362390416

Sehubungan dengan Beasiswa program kerjasama yang telah saya diterima dari pemerintah
Kabupaten Labuhanbatu Utara sebesar Rp……(terbilang),maka dengan ini saya menyatakan
dengan sebenarnya:

1. Akan menggunakan dana beasiswa hanya untuk kepentingan perkuliahan;

2. Semua data yang saya berikan merupakan data yang asli dan bukan merupakan hasil scanning
3. Stempel dan tanda tangan pejabat yang berwenang tidak hasil rekaya ;
4. Berdomisili di kabupaten Labuhanbatu Utara;
5. Berjanji akan mengikuti perkuliahan dengan sungguh-sungguh dan akan menyelesaikan
perkuliahan paling lama 4(empat) tahun;
6. Berjanji akan melaporkan diri ke bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten
Labuhanbatu Utara setiap 2(dua) semester selama 4(empat) tahun atau 8(delapan) semester
dengan membawa kelengkapan administrasi sesuai dengan ketentuan dalam peraturan Bupati
Labuhanbatu Utara;
7. Berjanji akan mengembalikan beasiswa yang telah diterima apabila saya:
a. Memberikan keterangan yang tidak benar;
b. Menjadi tersangka dalam tindak pidana diluar tidak lalu lintas;
c. Menggunakan narkoba sejak ditetapkan sebagai tersangka atau ditetapkan menjalani
rehabilitas
d. Menyalah gunakan beasiswa yang telah diterima bukan untuk menunjang perkuliahan;
e. Drop out atau diberhentikan dengan tidak hormat oleh Universitas Negeri;
f. Cuti bukan karena sakit yang berkepanjangan;
g. Pindah jurusan atau pindah Universitas;
h. Diminta mengabdikan diri pada pemerintah Daerah tetapi tidak bersedia
melaksanakannya.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini,saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi berupa pengembalian dan beasiswa yang telah saya terima
dan bersedia tidak mendapatkan kembali beasiswa tersebut untuk tahun selanjutnya serta bersedia
dituntut dimuka hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
dengan tidak melibatkan pemerintahan Kabupaten Labuhanbatu Utara .

Demikian pakta integritas ini saya perbuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Aek Kota Batu,18 April 2022

Yang Membuat Pernyataan

(Triana Cahayati)