Malingping, 20 Januari 2023

Hal : Lamara PPK Tenagga Kesehatan Kepada :

Yth.Bupati Lebak
Di
Lebak

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asep Nurwahyudin

NIK : 3602010405920004
Tempat/Tanggal Lahir : Lebak 14 Mei 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Sesuai KTP : Kp.Sukatani Rt/Rw 006/002 Desa Sumberwaras Kecamatan Malingping Kab.
Lebak
Alamat Domisili : Kp.Sukatani Rt/Rw 006/002 Desa Sumberwaras Kecamatan Malingping Kab.
Lebak
Nomor HP : 081314804747
Email : nurwahyudinasep@gmail.com
Pendidikan : DIII Keperawatan
Perguruan Tinggi : Akper Pemda Serang
Jabatan Yang Dilamar : Perawat Terampil
Penempatan : Puskesmas Cipeundeuy

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja Tenaga Kesehatan Tahun Anggaran2022 di lingkungan Pemerintahan Kabupaten Lebak.
Sebagai bahan pertimbangan, disampaikan dokumen kelengkapan yang telah diunggah sebagai berikut:

1. Scan Surat Pernyataan 5 Poin sesuai dengan peraturan BKN Nomor 1 tahun 2019 untuk PPPK yang di
bubuhi materai Rp. 10.000 Asli;
2. Scan Surat Keterangan Catalan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku 3 bulan ke depan
3. Scan Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang di isi dan diunduh dari pengisian DRH pada web SSCN yang di
gabung menjadi 1 file pdf dan sudah serta di tandatangani oleh calon ASN dan di bubuhi materai Rp.
10.000 Asli;
4. Scan surat keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika, pisikotropika, prekursor, dan zat
adiktif lainnya yang di tandatangani oleh dokter dari unit pelayanan kesehatan pemerintah;
5. Scan Surat keterangan jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus PNS atau dokter yang bekerja pada
unit pelayanan kesehatan pemerintah;
6. Pasfoto terbaru menggunakan pakaian formal dengan latar belakang warna merah;
7. Scan Ijazah asli;
8. Scan Transkrip Nilai asli;
9. Scan surat lamaran PPPK yang di tandatangani dan dibubuhi materai Rp. 10.000 Asli;

Seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak
benar, maka saya menerima keputusan panitia seleksi membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi
Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Tenaga Kesehatan Tahun Anggaran 2022 di
lingkungan Pemerintahan Kabupaten Lebak.

Atas perhatian Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

Asep Nurwahyudin