Lebak, 06 Januari 2024

Kepada :
Yth. Pj. BUPATI LEBAK
di-
Rangkasbitung

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DERI RAMDHANI
Tempat / tanggal lahir : Lebak, 28 Maret 1992
Jenis Kelamin : Laki – laki
NIK : 3602012803920001
Pendidikan : S1 – Pertanian
Formasi jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Penyuluh Pertanian
Agama : Islam
Nomot Telepon / HP : 087808995609
Alamat domisili saat ini : Kp. Lebakjaha RT. 007 RW. 003 Ds. Malingping Selatan
Kec. Malingping Kab. Lebak Prov. Banten 42391
Alamat sesuai KTP : Kp. Lebakjaha RT. 007 RW. 003 Ds. Malingping Selatan
Kec. Malingping Kab. Lebak Prov. Banten 42391

Dengan ini mengajukan lamaran sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lebak Tahun 2023.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya sampaikan hasil pindai/scan dari dokumen asli
sebagai berikut:
1. Surat Pernyataan 5 (lima) poin dibubuhi e-meterai/materai biasa;
2. Kartu Tanda Penduduk elektronik (KTP-el);
3. Ijazah;
4. Transkrip Nilai;
5. Surat keterangan pengalaman bekerja dibidang kerja yang relevan;
6. Sertifikat Profesi yang diterbitkan oleh Lembaga Sertifikasi Profesi (LSP) Pusat Pelatihan
Pertanian, Kementerian Pertanian;
7. Hasil cetak DRH (Daftar Riwayat Hidup) yang sudah dibubuhi e-materai/materai biasa;
8. Surat keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) ASLI yang masih berlaku;
9. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus PNS atau dokter
yang bekerja pada unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
10. Surat keterangan tidak mengonsumsi / menggunakan narkoba, psikotropika, serta zat-zat
adiktif lainnya dari unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
11. Pas foto close up terbaru berwarna mengenakan pakaian formal dengan latar belakang
berwarna merah;

Demikian lamaran ini saya sampaikan, seluruh data dan dokumen tersebut di atas adalah benar
adanya dan apabila dikemudian hari ditemukan data atau dokumen yang tidak benar, maka saya
bersedia menerima keputusan panitia seleksi untuk dibatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada
Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Lebak Tahun 2023.

Hormat saya,

DERI RAMDHANI