Lebak , 27 Desember 2023

Kepada :
Yth. Pj. BUPATI LEBAK
di-
Rangkasbitung

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SRI DEWI ANGGRAENI
Tempat / tanggal lahir : Lebak , 19 Maret 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3602225903000002
Pendidikan : S-1 Seni Tari
Formasi jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Seni Budaya
Agama : Islam
Nomot Telepon / HP : 081563144619
Alamat domisili saat ini : Kp.Cidahu Rt.003 Rw.001 Desa Sindanglaya Kec. Sobang
Kabupaten Lebak – Banten 42318
Alamat sesuai KTP : Kp.Cidahu Rt.003 Rw.001 Desa Sindanglaya Kec. Sobang
Kabupaten Lebak – Banten 42318

Dengan ini mengajukan lamaran sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lebak Tahun 2023.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya sampaikan hasil pindai/scan dari dokumen asli
sebagai berikut:
1. Surat Pernyataan 5 (lima) poin dibubuhi e-meterai/materai biasa;
2. Kartu Tanda Penduduk elektronik (KTP-el) atau surat keterangan telah melakukan
perekaman data kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
setempat (bagi yang tidak memiliki e-KTP);
3. Ijazah;
4. Transkrip Nilai;
5. Surat keterangan aktif bekerja saat mendaftar pada Pemerintah Kabupaten Lebak (untuk
pelamar jabatan tenaga kesehatan, guru dan teknis kebutuhan khusus);
6. Pas foto close up terbaru berwarna mengenakan pakaian formal dengan latar belakang
berwarna merah;

Demikian lamaran ini saya sampaikan, seluruh data dan dokumen tersebut di atas adalah benar
adanya dan apabila dikemudian hari ditemukan data atau dokumen yang tidak benar, maka saya
bersedia menerima keputusan panitia seleksi untuk dibatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada
Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lebak
Tahun 2023.

Hormat saya,

SRI DEWI ANGGRAENI