PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN CIGOMBONG
KANTOR DESA SROGOL
Jl. Desa Srogol No. 1 Srogol Cigombong Bogor 16740

SURAT KETERANGAN BEDA TAHUN KELAHIRAN

Nomor : 470 / 24 / I / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Srogol Kecamatan Cigombong
Kabupaten Bogor , dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut dibawah ini :

Nama Lengkap : MUHAMMAD RIKI RAMDANI

Jenis Kelamain : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Bogor, 19-11-2002
Bangsa/Agama : Indonesia/ Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
No. KTP/NIK : 32013819119030002
Alamat : Kp. Pangarakan RT 018/006 Desa Srogol
Kecamatan Cigombong Kabupaten Bogor

Nama tersebut diatas benar warga Desa kami yang beralamat seperti tersebut diatas dan
yang bersangkutan ada kesalahan pencatatan Nama Tanggal dan Tahun Kelahiran :

Tercatat di KTP dan KK : 19-11-2003

Tercatat di AKTA dan IJAZAH : 19-11-2002
:
Nama beserta Tanggal Lahir yang tercatat di Atas adalah orang yang sama.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar benarnya agar yang berkepentingan
mengetahuinya.

Dikeluarkan di : Srogol
Pada Tanggal : 29 januari 2021

Kepala Desa Srogol

ASEP IRWAN KUSWARA