PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN CIGOMBONG
DESA CIGOMBONG
Jalan Raya Mayor Jendral H.R.Edi Sukma Km.22 No.12 Cigombong 16110 Bogor
Telephone.0251-8563213 Webside.cigombong-cigombong.desa.id

SURAT KETERANGAN
STATUS KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : HENDRAWAN, S.IP
Alamat : Kp. Siliwangi RT. 002/003 Desa Cigombong
Kec. Cigombong Kab. Bogor
Jabatan : Kepala Desa Cigombong
Berdasarkan : SK Bupati Bogor Nomor 141.1/759/Kpts/Per-UU/2019
Tanggal 12 Desember Tahun 2019, tentang Pengangkatan Kepala Desa
Cigombong.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : USEP SUPARDI
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat, tgl. Lahir : Jakarta, 05 Mei 1967
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Kongsi RT. 001/004 Desa Cigombong
Kecamatan Cigombong Kabupaten Bogor 16110

Nama tersebut diatas adalah benar warga penduduk Desa Cigombong Kecamatan Cigombong
Kabupaten Bogor, memiliki sebidang tanah yang terletak di Kp. Kongsi Rt. 001 Rw. 004 Desa
Cigombong Kecamatan Cigombong Kabupaten Bogor, dengan batas – batas tanah sebagai
berikut :

- Sebelah Utara : Tanah milik H. Ujang Saepuloh

- Sebelah Timur : Tanah milik Haji Abduloh/Uwoh
- Sebelah Selatan : Tanah milik Dayat
- Sebelah Barat : Tanah milik Jurnalis

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cigombong, ………………2021

Kepala Desa Cigombong

HENDRAWAN, S.IP
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN CIGOMBONG
DESA CIGOMBONG
Jalan Raya Mayor Jendral H.R.Edi Sukma Km.22 No.12 Cigombong 16110 Bogor
Telephone.0251-8563213 Webside.cigombong-cigombong.desa.id

SURAT KETERANGAN
STATUS KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : HENDRAWAN, S.IP
Alamat : Kp. Siliwangi RT. 002/003 Desa Cigombong
Kec. Cigombong Kab. Bogor
Jabatan : Kepala Desa Cigombong
Berdasarkan : SK Bupati Bogor Nomor 141.1/759/Kpts/Per-UU/2019
Tanggal 12 Desember Tahun 2019, tentang Pengangkatan Kepala Desa
Cigombong.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOCH. GUNTUR
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat, tgl. Lahir : Bogor, 26 Desember 1971
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Cigombong RT. 016/002 Desa Cigombong
Kecamatan Cigombong Kabupaten Bogor 16110

Nama tersebut diatas adalah benar warga penduduk Desa Cigombong Kecamatan Cigombong
Kabupaten Bogor, memiliki sebidang tanah yang terletak di Kp. Cigombong Rt. 016 Rw. 002
Desa Cigombong Kecamatan Cigombong Kabupaten Bogor, dengan batas – batas tanah
sebagai berikut :

- Sebelah Utara : Tanah milik Sofiah

- Sebelah Timur : Tanah milik Roni
- Sebelah Selatan : Tanah milik Yopi
- Sebelah Barat : Tanah milik Johara

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cigombong, ………………2021

Kepala Desa Cigombong

HENDRAWAN, S.IP
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN CIGOMBONG
DESA CIGOMBONG
Jalan Raya Mayor Jendral H.R.Edi Sukma Km.22 No.12 Cigombong 16110 Bogor
Telephone.0251-8563213 Webside.cigombong-cigombong.desa.id

SURAT KETERANGAN
STATUS KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : HENDRAWAN, S.IP
Alamat : Kp. Siliwangi RT. 002/003 Desa Cigombong
Kec. Cigombong Kab. Bogor
Jabatan : Kepala Desa Cigombong
Berdasarkan : SK Bupati Bogor Nomor 141.1/759/Kpts/Per-UU/2019
Tanggal 12 Desember Tahun 2019, tentang Pengangkatan Kepala Desa
Cigombong.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ASEP SAEPUDIN
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat, tgl. Lahir : Bogor, 17 September 1974
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Siliwangi RT. 004/005 Desa Cigombong
Kecamatan Cigombong Kabupaten Bogor 16110

Nama tersebut diatas adalah benar warga penduduk Desa Cigombong Kecamatan Cigombong
Kabupaten Bogor, memiliki sebidang tanah yang terletak di Kp. Siliwangi RT. 004/005 Desa
Cigombong Kecamatan Cigombong Kabupaten Bogor, dengan batas – batas tanah sebagai
berikut :

- Sebelah Utara : Tanah milik Iwan

- Sebelah Timur : Tanah milik Nenah
- Sebelah Selatan : Tanah milik Tanah Apud
- Sebelah Barat : Tanah milik Supriatna

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cigombong, ………………2021

Kepala Desa Cigombong

HENDRAWAN, S.IP
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN CIGOMBONG
DESA CIGOMBONG
Jalan Raya Mayor Jendral H.R.Edi Sukma Km.22 No.12 Cigombong 16110 Bogor
Telephone.0251-8563213 Webside.cigombong-cigombong.desa.id

SURAT KETERANGAN
STATUS KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : HENDRAWAN, S.IP
Alamat : Kp. Siliwangi RT. 002/003 Desa Cigombong
Kec. Cigombong Kab. Bogor
Jabatan : Kepala Desa Cigombong
Berdasarkan : SK Bupati Bogor Nomor 141.1/759/Kpts/Per-UU/2019
Tanggal 12 Desember Tahun 2019, tentang Pengangkatan Kepala Desa
Cigombong.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YUNI WANTORO
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat, tgl. Lahir : Jakarta, 10 Juni 1972
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Cigombong RT. 001/001 Desa Cigombong
Kecamatan Cigombong Kabupaten Bogor 16110

Nama tersebut diatas adalah benar warga penduduk Desa Cigombong Kecamatan Cigombong
Kabupaten Bogor, memiliki sebidang tanah yang terletak di Kp. Cigombong RT. 001/001 Desa
Cigombong Kecamatan Cigombong Kabupaten Bogor, dengan batas – batas tanah sebagai
berikut :

- Sebelah Utara : Tanah milik Eva

- Sebelah Timur : Jalan setapak
- Sebelah Selatan : Tanah milik Adhi B
- Sebelah Barat : Tanah milik Hj. Nanang

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cigombong, ………………2021

Kepala Desa Cigombong

HENDRAWAN, S.IP
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN CIGOMBONG
DESA CIGOMBONG
Jalan Raya Mayor Jendral H.R.Edi Sukma Km.22 No.12 Cigombong 16110 Bogor
Telephone.0251-8563213 Webside.cigombong-cigombong.desa.id

SURAT KETERANGAN
STATUS KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : HENDRAWAN, S.IP
Alamat : Kp. Siliwangi RT. 002/003 Desa Cigombong
Kec. Cigombong Kab. Bogor
Jabatan : Kepala Desa Cigombong
Berdasarkan : SK Bupati Bogor Nomor 141.1/759/Kpts/Per-UU/2019
Tanggal 12 Desember Tahun 2019, tentang Pengangkatan Kepala Desa
Cigombong.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FITRIYANI
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, tgl. Lahir : Bogor, 14 Agustus 1980
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp.Cigombong RT. 004/001 Desa Cigombong
Kecamatan Cigombong Kabupaten Bogor 16110

Nama tersebut diatas adalah benar warga penduduk Desa Cigombong Kecamatan Cigombong
Kabupaten Bogor, memiliki sebidang tanah yang terletak di Kp. Cigombong Rt. 004 Rw. 001
Desa Cigombong Kecamatan Cigombong Kabupaten Bogor, dengan batas – batas tanah
sebagai berikut :

- Sebelah Utara : Tanah milik Tanah Jalan Bpk. Asep

- Sebelah Timur : Tanah milik Tanah Ibu Sandra
- Sebelah Selatan : Tanah milik Bpk. Sukardi
- Sebelah Barat : Tanah milik H. Endang

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cigombong, ………………2021

Kepala Desa Cigombong

( HENDRAWAN, S.IP )