SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanggan dibawah ini:

Nama : KISWATI

NIK : 3522244401800003

NKK : 3522241901074581

Tempat Tgl Lahir : Bojonegoro, 04-01-1980

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Petani/Pekebun

Alamat : Dusun Sukorame Rt 020 Rw 005 Desa Purwoasri Kecamatan

Sukosewu Kabupaten Bojonegoro
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :
1. Pada saat mengajikan penerbitan Akta Kelahiran tidak bisa menunjukkan dokumen
bersangkutan berupa Ijazah dan Buku nikah orang tua
2. Penerbitan Aktae Kelahiran mengunakan dasar Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda
Penduduk Elektronik ( e KTP )
3. Apabila di kemudian hari terjadi kesalahan data maka saya siap melaksanakan Sidang
pengadilan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk penerbitan Akta Kelahiran yang saya ajukan
di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten Bojonegoro.

Bojonegoro,14 Juni 2022

Mengetahui Yang Membuat pernyataan
Kepala Desa Purwoasri

H.IMAM MUHAJIR TARSI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanggan dibawah ini:

Nama : NYAMINAH

NIK : 3522245106730001

NKK : 3522241901074246

Tempat Tgl Lahir : Bojonegoro,11-06-1973

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Petani/Pekebun

Alamat : Dusun Sukorame Rt 026 Rw 006 Desa Purwoasri Kecamatan

Sukosewu Kabupaten Bojonegoro
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama NYAMINAH alamat: Dusun
Sukorame Rt 026 Rw 006 desa purowoasri Kecamatan Sukosewu Kabupaten
Bojonegoro adalah benar-benar anak kandung dari perkawinan syah antara KADAR
Dengan KARSINI.

Apabila di kemudian hari terjadi kesalahan data maka saya siap melaksanakan Sidang
pengadilan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk penggajuan kartu keluarga yang saya
ajukan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten Bojonegoro.

Bojonegoro, 27 Desember 2022

Mengetahui Yang Membuat pernyataan
Kepala Desa Purwoasri

H.IMAM MUHAJIR NYAMINAH

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanggan dibawah ini:

Nama : RIYAN

NIK : 3522246108890006

NKK : 3522241404200001

Tempat Tgl Lahir : Bojonegoro,21-08-1989

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dusun Sukorame Rt 028 Rw 006 Desa Purwoasri Kecamatan

Sukosewu Kabupaten Bojonegoro
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya mengijinkan anak saya tinggal
Bersama ayah kandungnya dan semua biayahidupnya menjadi tanggung jawab ayah
kandungnya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk penggajuan kartu keluarga yang saya
ajukan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten Bojonegoro.

Bojonegoro, 13 Maret 2023

Mengetahui Yang Membuat pernyataan
Kepala Desa Purwoasri

H.IMAM MUHAJIR RIYAN

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanggan dibawah ini:

Nama : ROJIN

NIK : 3522243112550045

NKK : 3522241901074686

Tempat Tgl Lahir : Jember, 31-12-1955

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dusun Sukorame Rt 030 Rw 006 Desa Purwoasri Kecamatan

Sukosewu Kabupaten Bojonegoro
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama ROJIN alamat: Dusun Sukorame
Rt 030Rw 006 desa purowoasri Kecamatan Sukosewu Kabupaten Bojonegoro adalah
benar-benar anak kandung dari perkawinan syah antara MARTO Dengan .
Apabila di kemudian hari terjadi kesalahan data maka saya siap melaksanakan Sidang
pengadilan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk penggajuan kartu keluarga yang saya
ajukan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten Bojonegoro.

Bojonegoro, 09 November 2022

Mengetahui Yang Membuat pernyataan
Kepala Desa Purwoasri

H.IMAM MUHAJIR ROJIN