PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA DROKILO

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :420/159/412.409.17/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Drokilo, Kecamatan

Kedungadem, Kabupaten Bojonegoro, Provinsi Jawa Timur menerangkan dengan
sebenarnya bahwa:

1. Nama : WARDI
2. NIK : 3522080110370012
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro, 01-10-1937
5. Agama : Islam
6. Alamat/Tempat Tinggal : Dusun Krajan RT 004 RW 001
Desa Drokilo Kecamatan
Kedungadem Kabupaten
Bojonegoro
Nama Orang Tua :
7. Nama IBu : SAINI
8. NIK :-
9. Alamat :-

10. Nama Ayah : KAMIJAN

11. NIK :-
12. Alamat :-

Telah meninggal dunia pada:

13. Hari : Kamis
14. Tanggal : 20 Juli 2023
15. Tempat kematian : Di Rumah Yang Bersangkutan

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor:

16. Nama Lengkap : ERIESTA DWI ESTYANI

17. NIK : 3522085801960002
18. Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro,18-01-1996
19. Pekerjaan : Wiraswasta
20. Alamat : Dusun Krajan RT 004 RW 001
Desa Drokilo Kecamatan
Kedungadem Kabupaten
Bojonegoro
21. Hubungan dengan yang mati : Anak Kandung

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Saksi-saksi :
SAKSI I Pelapor Drokilo13-09-2023
Megetahui
Kepala Desa Drokilo

( …………………………) (ERIESTA DWI ESTYANI)

Nik: NIK 3522085801960002
SUTRISNO
SAKSI II

( …………………………)
Nik: