Hal : Lamaran PPK Tenaga Kesehatan Kepada :

Yth. Bupati Lebak

Di
Lebak

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nuryati
NIK : 3206144711840004
Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya,07 November 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Sesuai KTP :Kp.Wates RT 002/RW 014 Desa Godog,Kecamatan Karangpawitan Garut
Jawa Barat
Alamat Domisili : BTN Pasir Ona Blok A4 No 21 RT 002/RW 012 Kelurahan Rangkasbitung
Timur,Kec. Rangkasbitung
Nomor HP : 085280492200
Email : nuryati.muthia@gmail.com
Pendidikan : D III Analis Kesehatan
Perguruan Tinggi : STIKES BAKTI TUNAS HUSADA TASIKMALAYA
Jabatan Yang Dilamar : Terampil - Pranata Laboratorium Kesehatan
Penempatan : RSUD dr. Adjidarmo

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja Tenaga Kesehatan Tahun Anggaran 2022 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lebak. Sebagai
bahan pertimbanagan, disampaikan dokumen kelengkapan yang telah diunggah sebagai berikut :
1. Pas foto terbaru menggunakan pakaian formal dengan latar belakang warna merah;
2. ScanSurat Lamaran Asli;
3. Scan Ijazah Asli;
4. ScanTranskip Nilai Asli;
5. ScanSurat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Asli;
6. ScanSurat KeteranganSehat Jasmani dan Rohani Asli;
7. ScanSurat Keterangan Tidak Mengonsumsi/Menggunakan Narkotika, Psikotropika,
Prekursor, dan Zat Adiktif Lainnya Asli;
8. ScanDaftar Riwayat Hidup ditantangani dan dibubuhi materai Asli;
9. ScanSurat Pernyataan 5 Poin ditantangani dan dibubuhi materai Asli;
10. Scan Surat Pernyataan Tidak Akan Mengajukan Pindah/Mutasi Asli

Seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia seleksi membatalkan keikutsertaan
/kelulusan saya pada Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Tenaga
Kesehatan Tahun Anggaran 2022 di Lingkunagn Pemerintah Kabupaten Lebak.

Atas perhatian Ibu, saya ucapkan terimakasih.

Lebak,02 Februari 2023

Yang Membuat Pernyataan,

NURYATI