PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KABAT
Jl. Raya Jember No. 08 Telp.(0333) 631667
e-mail : pkm.kabat@gmail.com Kode Pos : 68461 KABAT

SURAT PANGGILAN I
NOMOR : 440/ /429.112.11/2022

Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :

Nama : Erica Darismaya Agustina, A.Md.Keb
NIP :-
Pangkat : -
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Kabat
Untuk menghadap kepada
Nama : drg. Wahyu Primawati, MAP
NIP : 19650227 1992032002
Pangkat : Pembina utama muda (IV C)
Jabatan : Kepala Puskesmas Kabat
Pada
Hari : Senin
Tanggal : 4 April 2022
Jam : 7.00 WIB
Tempat : Puskesmas Kabat
Untuk dimintai keterangan sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin Kinerja ( Bab II
pasal 3 PP no.53 tahun 2010 ).
Demikian untuk dilaksanakan.

Banyuwangi , 4 April 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kabat

drg. Wahyu Primawati,MAP

NIP .19650227 1992032003
Tembusan Yth. :
 Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi (sebagai laporan)
 RAHASIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini Senin Tanggal Empat April Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh satu saya / Tim
Pemeriksa*) :
1. Nama : drg. Wahyu Primawati
NIP :19650227 1992 03 2003
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan : Kepala Puskesmas Kabat

2. Nama : Titik Budiarti, A.Md.Keb

NIP : 19730103 199303 2003
Pangkat : Penata Tingkat I / III d
Jabatan : Bidan / Kepala Tata Usaha Puskesmas Kabt

Berdasarkan wewenang kami yang telah melakukan pemeriksaan terhadap :

Nama : Erica Darismaya A, A.Md.Keb
NIP :-
Pangkat :-
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Kabat
Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan BAB II Pasal 3
Angka 11 Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
1. Pertanyaan :
Apa alasan saudara sering melakukan pelanggaran disiplin kinerja?
1. Jawaban :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Pertanyaan :
Apakah saudara selanjutnya akan melaksanakan disiplin masuk kinerja ? Apabila
tidak maka ?
1. Jawaban :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi ,
Yang diperiksa Pejabat Pemeriksa
Nama : 1. Nama : drg. Wahyu Primawati, M.AP
NIP : NIP : 19650227 199203 2 003
Tanda Tangan : Tanda Tangan :

2. Nama : Titik Budiarti, A,Md.Keb

NIP : 19
Tanda Tangan :
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KABAT
Jl. Raya Jember No. 08 Telp.(0333) 631667
e-mail : pkm.kabat@gmail.com Kode Pos : 68461 KABAT

SURAT PANGGILAN I
NOMOR : 440/ /429.112.11/2021

Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :

Nama : Lusiana Nurmayasari
NIP :-
Pangkat : THL
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Kabat
Untuk menghadap kepada
Nama : drg. Wahyu Primawati, MAP
NIP : 19650227 1992032002
Pangkat : Pembina utama muda (IV C)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kabat
Pada
Hari : Senin
Tanggal : 09 Maret 2020
Jam : 08.00
Tempat : Ruang Kepala UPTD Puskesmas Kabat
Untuk dimintai keterangan sehubungan dengan tidak melaksanakan tugas kedinasan yang
dipercayakan dengan penuh pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab ( Bab II pasal 5 PP
no.53 tahun 2010 ).
Demikian untuk dilaksanakan.

Banyuwangi ,
Kepala UPTD Puskesmas Kabat

drg. Wahyu Primawati,MAP

NIP .19650227 1992032003
Tembusan Yth. :
 Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi (sebagai laporan)
 RAHASIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini Senin . Tanggal Sembilan Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh saya / Tim
Pemeriksa*) :
3. Nama : drg. Wahyu Primawati
NIP : 19650227 1992 03 2003
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kabat

4. Nama : Emi Widiastuti

NIP : 19740422 201407 2 001
Pangkat : Pengatur Muda Tk I / II b
Jabatan : Penanggung Jawab Kepegawaian
Berdasarkan wewenang kami yang telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama : Lusiana Nurmayasari
NIP :-
Pangkat : THL
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Kabat
Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan BAB II Pasal 3
Angka 11 Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
3. Pertanyaan :
Apa alasan saudara tidak melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan
baik dan tanggung jawab ?
1. Jawaban :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
4. Pertanyaan :
Apakah saudara selanjutnya akan melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan
dengan baik dan tanggung jawab ? Apabila tidak maka ?
1. Jawaban :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Banyuwangi , ……………….............
Yang diperiksa Pejabat Pemeriksa
Nama : 1. Nama :
NIP : NIP :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :

2. Nama :
NIP :
Tanda Tangan :
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KABAT
Jl. Raya Jember No. 08 Telp.(0333) 631667
e-mail : pkm.kabat@gmail.com Kode Pos : 68461 KABAT

SURAT PANGGILAN I
NOMOR : 440/ /429.112.11/2021

Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :

Nama : Yulinda Silvia Ayuningtyas
NIP :-
Pangkat : THL
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Kabat
Untuk menghadap kepada
Nama : drg. Wahyu Primawati, MAP
NIP : 19650227 1992032002
Pangkat : Pembina utama muda (IV C)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kabat
Pada
Hari : Senin
Tanggal : 09 Maret 2020
Jam : 08.00
Tempat : Ruang Kepala UPTD Puskesmas Kabat
Untuk dimintai keterangan sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin masuk kerja dan
mentaati ketentuan jam kerja ( Bab II pasal 3 PP no.53 tahun 2010 ).
Demikian untuk dilaksanakan.

Banyuwangi ,
Kepala UPTD Puskesmas Kabat

drg. Wahyu Primawati,MAP

NIP .19650227 1992032003
Tembusan Yth. :
 Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi (sebagai laporan)
 RAHASIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini Senin . Tanggal Sembilan Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh saya / Tim
Pemeriksa*) :
5. Nama : drg. Wahyu Primawati
NIP :19650227 1992 03 2003
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kabat

6. Nama : Emi Widiastuti

NIP : 19740422 201407 2 001
Pangkat : Pengatur Muda TK I /II b
Jabatan : Penanggung Jawab Kepegawaian

Berdasarkan wewenang kami yang telah melakukan pemeriksaan terhadap :

Nama : Yulinda Silvia Ayunintyas
NIP :-
Pangkat : THL
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Kabat
Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan BAB II Pasal 3
Angka 11 Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Pertanyaan :
Apa alasan saudara sering melakukan pelanggaran disiplin masuk kerja dan ketentuan
jam kerja ?
1. Jawaban :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
6. Pertanyaan :
Apakah saudara selanjutnya akan melaksanakan disiplin masuk kerja dan menaati
ketentuan jam kerja ?Apabila tidak maka ?
1. Jawaban :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi , 09 Maret 2020

Yang diperiksa Pejabat Pemeriksa
Nama : 3. Nama :
NIP : NIP :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :

4. Nama :
NIP :
Tanda Tangan :
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KABAT
Jl. Raya Jember No. 08 Telp.(0333) 631667
e-mail : pkm.kabat@gmail.com Kode Pos : 68461 KABAT

SURAT PANGGILAN I
NOMOR : 440/ /429.112.11/2021

Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :

Nama : Lusiana Nurmayasari
NIP :-
Pangkat : THL
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Kabat
Untuk menghadap kepada
Nama : drg. Wahyu Primawati, MAP
NIP : 19650227 1992032002
Pangkat : Pembina utama muda (IV C)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kabat
Pada
Hari : Senin
Tanggal : 09 Maret 2020
Jam : 08.00
Tempat : Ruang Kepala UPTD Puskesmas Kabat
Untuk dimintai keterangan sehubungan dengan tidak melaksanakan tugas kedinasan yang
dipercayakan dengan penuh pengabdian, kesadaran dan tanggung jawab ( Bab II pasal 5 PP
no.53 tahun 2010 ).
Demikian untuk dilaksanakan.

Banyuwangi ,
Kepala UPTD Puskesmas Kabat

drg. Wahyu Primawati,MAP

NIP .19650227 1992032003
Tembusan Yth. :
 Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi (sebagai laporan)
 RAHASIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini Senin . Tanggal Sembilan Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh saya / Tim
Pemeriksa*) :
7. Nama : drg. Wahyu Primawati
NIP : 19650227 1992 03 2003
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kabat

8. Nama : Emi Widiastuti

NIP : 19740422 201407 2 001
Pangkat : Pengatur Muda Tk I / II b
Jabatan : Penanggung Jawab Kepegawaian
Berdasarkan wewenang kami yang telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama : Lusiana Nurmayasari
NIP :-
Pangkat : THL
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Kabat
Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan BAB II Pasal 3
Angka 11 Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
7. Pertanyaan :
Apa alasan saudara tidak melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan
baik dan tanggung jawab ?
1. Jawaban :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
8. Pertanyaan :
Apakah saudara selanjutnya akan melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan
dengan baik dan tanggung jawab ? Apabila tidak maka ?
1. Jawaban :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Banyuwangi , ……………….............
Yang diperiksa Pejabat Pemeriksa
Nama : 3. Nama :
NIP : NIP :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :

4. Nama :
NIP :
Tanda Tangan :
Contoh

Surat Perintah
Untuk Melakukan Pemeriksaan

RAHASIA
SURAT PERINTAH UNTUK MELAKUKAN PEMERIKSAAN
NOMOR : …………………………………………………………………….

1. Diperintahkan kepada :
Nama : …………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………….
Pangkat : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………………….
Untuk melakukan pemeriksaan terhadap
Nama : …………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………….
Pangkat : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Pada
Hari : …………………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………………….
Jam : …………………………………………………………………….
Tempat : …………………………………………………………………….
2. Demikian agar Surat Perintah ini dilaksanakan sebaik-baiknya

………………………………………………
PPK/Gubernur……………………..,

NAMA ……..……………………….*)
NIP ………………………………………
Tembusan Yth :
1. …………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………….
*) Coret yang tidak perlu.
**) Tulislah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yang bersangkutan.
Contoh
Berita Acara Pemeriksaan
 RAHASIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini ……………. Tanggal …………. Bulan ………………. Tahun …………… saya/Tim Pemeriksa*) :
9. Nama : …………………………………………………………………….
NIP :…………………………………………………………………….
Pangkat : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
10. Nama : …………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………….
Pangkat : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
11. Dst.
Berdasarkan wewenang yang ada pada saya/Surat Perintah*) ………………………………… telah melakukan
pemeriksaan terhadap :
Nama : …………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………….
Pangkat : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………………….

Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ……. Angka
…… huruf ……. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
5. Pertanyaan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
1. Jawaban :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….

6. Pertanyaan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
1. Jawaban :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
7. Dst
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
 ...……………………, ……………….............
Yang diperiksa Perjabat Pemeriksa/Tim Pemeriksa*)
Nama : Nama :
NIP : NIP :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Nama :
NIP :
Tanda Tangan :

Nama :
NIP :
Tanda Tangan :

Nama :
NIP :
Tanda Tangan :

*) Coret yang tidak perlu.

Contoh
Laporan Kewenangan
Penjatuhan Hukuman Disiplin

…………………………, ………………………………
Kepada
Yth. …………………………………………..
Di
…………………………………….,

RAHASIA

Dengan ini dilaporkan dengan hormat, bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pada hari ………… tanggal
……….. bulan ………….. tahun …………….., saya/Tim Pemeriksa *) telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama : …………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………….
Pangkat : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………………….
Berdasarkan hasil pemeriksaan, ternyata kewenangan untuk menjatuhkan hukuman disiplin kepada PNS
tersebut diatas merupakan kewenangan ………………………………**). Sehubungan dengan hal tersebut,
disampaikan Berita Acara Pemeriksaan terhadap PNS yang bersangkutan untuk digunakan sebagai
bahan untuk menjatuhkna hukuman displin kepada PNS yang bersangkutan.
Demikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang melaporkan (Atasan Langsung),

NAMA …………………………………..
NIP …………………………………..
Tembusan Yth :
1. ………………………….,
2. Dan seterusnya;
*) Coret yang tidak perlu
**) isilah sesuai dengan pejabat yang berwenang menghukum.
Contoh
Pembentukan Tim Pemeriksa

RAHASIA

PEMBENTUKAN TIM PEMERIKSA

NOMOR : …………………………………………….

1. Berdasarkan dugaan pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr. …………………………….. NIP.
……………………pangkat ……………………………, jabatan ……………………………maka perlu dilakukan
pemeriksaan.
2. Mengingat ancaman hukumannya berupa hukuman disiplin sedang atau berat, maka perlu
membentuk Tim Pemeriksa yang terdiri dari :
a. Atasan langsung
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
b. Unsur pengawasan
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
c. Unsur kepegawaian
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
d. Pejabat lain yang ditunjuk
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
e. Pejabat lain yang ditunjuk
 Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :

3. Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

…………………, …………………..
PPK/Pejabat yang ditunjut*)

NAMA ………………………………………
NIP ………………………………………
Tembusan Yth :
1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………
*) Coret yang tidak perlu
Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Teguran Lisan

RAHASIA
KEPUTUSAN ……………………………………………………………*)
NOMOR ………………………….
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
…………………………………………………………..*)
Membaca : 1. Laporan dari ……………………………………… tanggal ………………………………….
Tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr. …………………………… NIP.
…………………….. pangkat ………………………………
2. …………………………………………………………………..
3. Hasil Pemeriksaan tanggal ……………………………….

Menimbang : a. Bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. …………………….telah

melakukan perbuatan berupa ……………………………………………..
b. Bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap
ketentuan ;Pasal ……………angka ……. Huruf ………… Peraturan Pemerintah
Nomor 53 Tahun 2010;
c. ………………………………………………………………………………………………………………………;
d. Bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang
setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang
Penjatuhan Disiplin Teguran Lisan;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan

Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri
Sipil;
3. ……………………………………………………………………………………………………….;
4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang
Ketentuan pelaksaaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN :

Mentetapkan :

KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Lisan kepada :

Nama : …………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………….
Pangkat : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
 Unit Kerja : …………………………………………………………………….
Karena yang bersangkuta pada tanggal …………………………………… telah melakukan
Perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ………………… angka …………. Huruf
……………….. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ………………………………………..
Pada tanggal ………………………………………….

…………………………………………,*)

NAMA ………………………………………………………….
NIP …………………………………..
Tembusan Yth :
1. ……………………………………….;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Pejabat lain yang dianggap perlu;

*)Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum.

Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Teguran Tertulis

RAHASIA
KEPUTUSAN ……………………………………………………………*)
NOMOR ………………………….
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
…………………………………………………………..*)
Membaca : 1. Laporan dari ……………………………………… tanggal ………………………………….
Tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr. …………………………… NIP.
…………………….. pangkat ………………………………
2. …………………………………………………………………..
3. Hasil Pemeriksaan tanggal ……………………………….

Menimbang : a. Bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. …………………….telah

melakukan perbuatan berupa ……………………………………………..
b. Bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap
ketentuan ;Pasal ……………angka ……. Huruf ………… Peraturan Pemerintah
Nomor 53 Tahun 2010;
c. ………………………………………………………………………………………………………………………;
d. Bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang
setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang
Penjatuhan Disiplin Teguran Tertulis;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan

Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri
Sipil;
3. ……………………………………………………………………………………………………….;
4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang
Ketentuan pelaksaaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN :

Mentetapkan :

KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Tertulis kepada :

Nama : …………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………….
Pangkat : …………………………………………………………………….
 Jabatan : …………………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………………….
Karena yang bersangkuta pada tanggal …………………………………… telah melakukan
Perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ………………… angka …………. Huruf
……………….. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ………………………………………..
Pada tanggal ………………………………………….

…………………………………………,*)

NAMA ………………………………………………………….
NIP …………………………………..
Tembusan Yth :
1. ……………………………………….;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Pejabat lain yang dianggap perlu;

*)Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum.

Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis

RAHASIA
KEPUTUSAN ……………………………………………………………*)
NOMOR ………………………….
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
…………………………………………………………..*)
Membaca : 1. Laporan dari ……………………………………… tanggal ………………………………….
Tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr. …………………………… NIP.
…………………….. pangkat ………………………………
2. …………………………………………………………………..
3. Hasil Pemeriksaan tanggal ……………………………….

Menimbang : a. Bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. …………………….telah

melakukan perbuatan berupa ……………………………………………..
b. Bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap
ketentuan ;Pasal ……………angka ……. Huruf ………… Peraturan Pemerintah
Nomor 53 Tahun 2010;
c. ………………………………………………………………………………………………………………………;
d. Bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang
setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang
Penjatuhan Disiplin Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan

Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri
Sipil;
3. ……………………………………………………………………………………………………….;
4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang
Ketentuan pelaksaaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil;
 MEMUTUSKAN :

Mentetapkan :

KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis
kepada :
Nama : …………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………….
Pangkat : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………………….
Karena yang bersangkuta pada tanggal …………………………………… telah melakukan
Perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ………………… angka …………. Huruf
KEDUA : ……………….. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ………………………………………..
Pada tanggal ………………………………………….

…………………………………………,*)

NAMA ………………………………………………………….
NIP …………………………………..
Tembusan Yth :
1. ……………………………………….;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Pejabat lain yang dianggap perlu;

*)Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum.

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KABAT
Jl. Raya Jember No. 08 Telp.(0333) 631667
e-mail : pkm.kabat@gmail.com Kode Pos : 68461 KABAT

SURAT PANGGILAN I
NOMOR : 440/ /429.112.11/2021

Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Kerja :
Untuk menghadap kepada
Nama : drg. Wahyu Primawati, MAP
NIP : 19650227 1992032002
Pangkat : Pembina utama muda (IV C)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kabat
Pada
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat : Ruang Kepala UPTD Puskesmas Kabat
Untuk dimintai keterangan sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin : masuk kerja dan
mentaati ketentuan jam kerja ( Bab II pasal 3 PP no.53 tahun 2010 ).
Demikian untuk dilaksanakan.

Banyuwangi ,
Kepala UPTD Puskesmas Kabat

drg. Wahyu Primawati,MAP

NIP .19650227 1992032003
Tembusan Yth. :
 Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi (sebagai laporan)
PERTANYAAN PEMBUKA

1. Pertanyaan :
Apakah Saudara telah menerima surat panggilan untuk diperiksa?
1. Jawaban:

a. YA b. TIDAK

2. Pertanyaan:
Apakah Saudara mengerti maksud pemanggilan tersebut?
2. Jawaban:
a. YA b. TIDAK
3. Pertanyaan:
Apakah Saudara dalam keadaan sehat dan bersedia diperiksa?

3. Jawaban:
a. YA b. TIDAK
4. Pertanyaan:
Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan dengan sejujur-jujurnya?
4. Jawaban:
a. YA b. TIDAK
5.Apakah saudara mengerti pelanggaran yang saudara lakukan ?

6.Sebutkan alasan saudara melakukan pelanggaran tersebut ?

Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
....................,....................
Yang diperiksa: Pejabat Pemeriksa/Tim Pemeriksa*):

Nama : ........................... 1. Nama : ............................

NIP : ........................... NIP : ............................
Tanda tangan : ........................... Tanda Tangan :
............................
2. Nama : ............................
NIP : ............................
Tanda Tangan : ............................
3. dst............

*) Coret yang tidak perlu .

Contoh

Surat Perintah
Untuk Melakukan Pemeriksaan

RAHASIA
SURAT PERINTAH UNTUK MELAKUKAN PEMERIKSAAN
NOMOR : …………………………………………………………………….

3. Diperintahkan kepada :
Nama : …………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………….
Pangkat : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………………….
Untuk melakukan pemeriksaan terhadap
Nama : …………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………….
Pangkat : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Pada
Hari : …………………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………………….
Jam : …………………………………………………………………….
Tempat : …………………………………………………………………….
4. Demikian agar Surat Perintah ini dilaksanakan sebaik-baiknya

………………………………………………
PPK/Gubernur……………………..,

NAMA ……..……………………….*)
NIP ………………………………………
Tembusan Yth :
1. …………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………….
*) Coret yang tidak perlu.
**) Tulislah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yang bersangkutan.
Contoh
Berita Acara Pemeriksaan

RAHASIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini ……………. Tanggal …………. Bulan ………………. Tahun …………… saya/Tim Pemeriksa*) :
12. Nama : …………………………………………………………………….
NIP :…………………………………………………………………….
Pangkat : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
13. Nama : …………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………….
Pangkat : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
14. Dst.
Berdasarkan wewenang yang ada pada saya/Surat Perintah*) ………………………………… telah melakukan
pemeriksaan terhadap :
Nama : …………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………….
Pangkat : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………………….

Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ……. Angka
…… huruf ……. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
8. Pertanyaan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
1. Jawaban :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….

9. Pertanyaan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
1. Jawaban :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
10. Dst
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
 ...……………………, ……………….............
Yang diperiksa Perjabat Pemeriksa/Tim Pemeriksa*)
Nama : Nama :
NIP : NIP :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Nama :
NIP :
Tanda Tangan :

Nama :
NIP :
Tanda Tangan :

Nama :
NIP :
Tanda Tangan :

*) Coret yang tidak perlu.

Contoh
Laporan Kewenangan
Penjatuhan Hukuman Disiplin

…………………………, ………………………………
Kepada
Yth. …………………………………………..
Di
…………………………………….,

RAHASIA

Dengan ini dilaporkan dengan hormat, bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pada hari ………… tanggal
……….. bulan ………….. tahun …………….., saya/Tim Pemeriksa *) telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama : …………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………….
Pangkat : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………………….
Berdasarkan hasil pemeriksaan, ternyata kewenangan untuk menjatuhkan hukuman disiplin kepada PNS
tersebut diatas merupakan kewenangan ………………………………**). Sehubungan dengan hal tersebut,
disampaikan Berita Acara Pemeriksaan terhadap PNS yang bersangkutan untuk digunakan sebagai
bahan untuk menjatuhkna hukuman displin kepada PNS yang bersangkutan.
Demikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang melaporkan (Atasan Langsung),

NAMA …………………………………..
NIP …………………………………..
Tembusan Yth :
3. ………………………….,
4. Dan seterusnya;
*) Coret yang tidak perlu
**) isilah sesuai dengan pejabat yang berwenang menghukum.
Contoh
Pembentukan Tim Pemeriksa

RAHASIA

PEMBENTUKAN TIM PEMERIKSA

NOMOR : …………………………………………….

4. Berdasarkan dugaan pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr. …………………………….. NIP.
……………………pangkat ……………………………, jabatan ……………………………maka perlu dilakukan
pemeriksaan.
5. Mengingat ancaman hukumannya berupa hukuman disiplin sedang atau berat, maka perlu
membentuk Tim Pemeriksa yang terdiri dari :
f. Atasan langsung
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
g. Unsur pengawasan
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
h. Unsur kepegawaian
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
i. Pejabat lain yang ditunjuk
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
j. Pejabat lain yang ditunjuk
Nama :
NIP :
Pangkat :
 Jabatan :

6. Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

…………………, …………………..
PPK/Pejabat yang ditunjut*)

NAMA ………………………………………
NIP ………………………………………
Tembusan Yth :
3. ……………………………………………………
4. ……………………………………………………
*) Coret yang tidak perlu
Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Teguran Lisan

RAHASIA
KEPUTUSAN ……………………………………………………………*)
NOMOR ………………………….
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
…………………………………………………………..*)
Membaca : 4. Laporan dari ……………………………………… tanggal ………………………………….
Tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr. …………………………… NIP.
…………………….. pangkat ………………………………
5. …………………………………………………………………..
6. Hasil Pemeriksaan tanggal ……………………………….

Menimbang : f. Bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. …………………….telah

melakukan perbuatan berupa ……………………………………………..
g. Bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap
ketentuan ;Pasal ……………angka ……. Huruf ………… Peraturan Pemerintah
Nomor 53 Tahun 2010;
h. ………………………………………………………………………………………………………………………;
i. Bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang
setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
j. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang
Penjatuhan Disiplin Teguran Lisan;

Mengingat : 5. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan

Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri
Sipil;
7. ……………………………………………………………………………………………………….;
8. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang
Ketentuan pelaksaaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN :

Mentetapkan :

KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Lisan kepada :

Nama : …………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………….
Pangkat : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
 Unit Kerja : …………………………………………………………………….
Karena yang bersangkuta pada tanggal …………………………………… telah melakukan
Perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ………………… angka …………. Huruf
……………….. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ………………………………………..
Pada tanggal ………………………………………….

…………………………………………,*)

NAMA ………………………………………………………….
NIP …………………………………..
Tembusan Yth :
1. ……………………………………….;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Pejabat lain yang dianggap perlu;

*)Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum.

Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Teguran Tertulis

RAHASIA
KEPUTUSAN ……………………………………………………………*)
NOMOR ………………………….
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
…………………………………………………………..*)
Membaca : 4. Laporan dari ……………………………………… tanggal ………………………………….
Tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr. …………………………… NIP.
…………………….. pangkat ………………………………
5. …………………………………………………………………..
6. Hasil Pemeriksaan tanggal ……………………………….

Menimbang : f. Bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. …………………….telah

melakukan perbuatan berupa ……………………………………………..
g. Bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap
ketentuan ;Pasal ……………angka ……. Huruf ………… Peraturan Pemerintah
Nomor 53 Tahun 2010;
h. ………………………………………………………………………………………………………………………;
i. Bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang
setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
j. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang
Penjatuhan Disiplin Teguran Tertulis;

Mengingat : 5. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan

Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri
Sipil;
7. ……………………………………………………………………………………………………….;
8. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang
Ketentuan pelaksaaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN :

Mentetapkan :

KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Tertulis kepada :

Nama : …………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………….
Pangkat : …………………………………………………………………….
 Jabatan : …………………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………………….
Karena yang bersangkuta pada tanggal …………………………………… telah melakukan
Perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ………………… angka …………. Huruf
……………….. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ………………………………………..
Pada tanggal ………………………………………….

…………………………………………,*)

NAMA ………………………………………………………….
NIP …………………………………..
Tembusan Yth :
1. ……………………………………….;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Pejabat lain yang dianggap perlu;

*)Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum.

Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis

RAHASIA
KEPUTUSAN ……………………………………………………………*)
NOMOR ………………………….
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
…………………………………………………………..*)
Membaca : 4. Laporan dari ……………………………………… tanggal ………………………………….
Tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr. …………………………… NIP.
…………………….. pangkat ………………………………
5. …………………………………………………………………..
6. Hasil Pemeriksaan tanggal ……………………………….

Menimbang : f. Bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. …………………….telah

melakukan perbuatan berupa ……………………………………………..
g. Bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap
ketentuan ;Pasal ……………angka ……. Huruf ………… Peraturan Pemerintah
Nomor 53 Tahun 2010;
h. ………………………………………………………………………………………………………………………;
i. Bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang
setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
j. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang
Penjatuhan Disiplin Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis;

Mengingat : 5. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan

Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri
Sipil;
7. ……………………………………………………………………………………………………….;
8. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang
Ketentuan pelaksaaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN :

Mentetapkan :

KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis
kepada :
Nama : …………………………………………………………………….
 NIP : …………………………………………………………………….
Pangkat : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………………….
Karena yang bersangkuta pada tanggal …………………………………… telah melakukan
Perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ………………… angka …………. Huruf
KEDUA : ……………….. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ………………………………………..
Pada tanggal ………………………………………….

…………………………………………,*)

NAMA ………………………………………………………….
NIP …………………………………..
Tembusan Yth :
1. ……………………………………….;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Pejabat lain yang dianggap perlu;

*)Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum.

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KABAT
Jl. Raya Jember No. 08 Telp.(0333) 631667
e-mail : pkm.kabat@gmail.com Kode Pos : 68461 KABAT

SURAT PANGGILAN I
NOMOR : 440/ /429.112.11/2021

Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Kerja :
Untuk menghadap kepada
Nama : drg. Wahyu Primawati, MAP
NIP : 19650227 1992032002
Pangkat : Pembina utama muda (IV C)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kabat
Pada
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat : Ruang Kepala UPTD Puskesmas Kabat
Untuk dimintai keterangan sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin : masuk kerja dan
mentaati ketentuan jam kerja ( Bab II pasal 3 PP no.53 tahun 2010 ).
Demikian untuk dilaksanakan.
Banyuwangi ,
Kepala UPTD Puskesmas Kabat

drg. Wahyu Primawati,MAP

 NIP .19650227 1992032003
Tembusan Yth. :
 Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi (sebagai laporan)

PERTANYAAN PEMBUKA

1. Pertanyaan :
Apakah Saudara telah menerima surat panggilan untuk diperiksa?
1. Jawaban:

c. YA d. TIDAK

2. Pertanyaan:
Apakah Saudara mengerti maksud pemanggilan tersebut?
2. Jawaban:
c. YA d. TIDAK
3. Pertanyaan:
Apakah Saudara dalam keadaan sehat dan bersedia diperiksa?

3. Jawaban:
c. YA d. TIDAK
4. Pertanyaan:
Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan dengan sejujur-jujurnya?
4. Jawaban:
c. YA d. TIDAK
5.Apakah saudara mengerti pelanggaran yang saudara lakukan ?

6.Sebutkan alasan saudara melakukan pelanggaran tersebut ?

Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
....................,....................
Yang diperiksa: Pejabat Pemeriksa/Tim Pemeriksa*):

Nama : ........................... 1. Nama : ............................

NIP : ........................... NIP : ............................
Tanda tangan : ........................... Tanda Tangan :
............................
2. Nama : ............................
NIP : ............................
Tanda Tangan : ............................
3. dst............

*) Coret yang tidak perlu .