PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
JALAN WILLEM ISKANDAR DALAM LIDANG
Telp. (0636) 326109
PANYABUNGAN

SURAT PERNYATAAN III

MELAKSANAKAN TUGAS DI BIDANG PENYULUHAN, PELAYANAN, PENGGERAKAN,
DAN PENGEMBANGAN PROGRAM PEMBANGUNAN KELUARGA, KEPENDUDUKAN,
DAN KELUARGA BERENCANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A D A N A N, SH. MM
NIP : 19640706 198603 1 010
Pangkat/golongan ruang : Pembina Tk. I (IV/ b)
Jabatan : Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Mandailing Natal
Instansi : Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Mandailing Natal
Menyatakan bahwa:
Nama : RAFKI HIDAYAT
Jabata : PLKB Kecamatan Batahan
Unit kerja : Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Mandailing Natal
Telah melaksanakan tugas di bidang penyuluhan, pelayanan, penggerakan, dan pengembangan
Program Pembangunan Keluarga, Kependudukan, dan Keluarga Berencana paling kurang 3 (tiga)
tahun secara akumulatif, dengan uraian riwayat tugas berikut :

NO. JABATAN NO. SK/ST*) MASA TUGAS

1. PLKB Kecamatan Batahan Nomor : 814/426/K/2017 02 Januari s/d 29 Desember 2017

2. PLKB Kecamatan Batahan Nomor : 814/0357/K/2018 02 Januari s/d 31 Desember 2018

3. PLKB Kecamatan Batahan Nomor : 814/0472/K/2019 02 Januari s/d 31 Desember 2019

4. PLKB Kecamatan Batahan Nomor : 814/0357/K/2020 02 Januari s/d 31 Desember 2020

*) Surat Keputusan /Surat Tugas wajib dilampirkan pada Surat Pernyataan ini.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panyabungan, 06 Juli 2021

KEPALA DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANAKABUPATEN
MANDAILING NATAL

A D A N A N, SH. MM
NIP. 19640706 198603 1 010
Hal : Lamaran CASN BKKBN TA.2021 Batahan, 06 Juli 2021

Kepada Yth.
Kepala BKKBN
c.q. Ketua Panitia Seleksi
Pengadaan CASN BKKBN Tahun 2021
di-
Tempat

Dengan hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : RAFKI HIDAYAT
Tempat/Tanggal Lahir : Air Bangis/ 27 Juli 1982
Pendidikan/ Program studi : S.1/ Ilmu Hukum
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Penyuluh Keluarga Berencana
Lokasi yang dilamar : Sumatera Utara
Jenis Formasi : Formasi PPPK
Nomor Telp/HP : 082162840339
Alamat Email : rafkihidayat14@gmail.com
Alamat (sesuai KTP) : Desa Pasar Batahan Kecamatan Batahan Kabupaten Mandailing Natal

Dengan ini melamar sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di lingkungan Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) Tahun Anggaran 2021 untuk mengisi
formasi yang telah ditetapkan dalam pengumuman.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini disampaikan berkas lamaran yang diunggah pada
SSCASN sebagai berikut:

1. e-KTP atau Surat Keterangan telah melakukan perekaman e-KTP yang masih berlaku (asli);
2. Ijazah (asli);
3. Transkrip Nilai (asli);
4. Pas Foto dengan latar belakang merah (asli);
5. Surat Pernyataan yang ditanda tangani di atas meterai Rp. 10.000, - (asli);
6. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas/Rumah Sakit Pemerintah (asli);
7. Surat Keputusan/Surat Tugas Penyuluhan KB yang ditetapkan sekurang-kurangnya oleh Kepala
Dinas yang melaksanakan urusan bidang Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana di
wilayah setempat (asli/fotokopi legalisir).

Demikian surat lamaran ini dibuat. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka
saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi
pengadaan CASN BKKBN Tahun Anggaran 2021. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(RAFKI HIDAYAT)
 SURAT PERNYATAAN I

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAFKI HIDAYAT

Tempat/ Tanggal Lahir
NIK
Agama
Pendidikan/Program Studi
Alamat (sesuai KTP)
Telepon/HP (aktif)
: Air Bangis/ 27 Juli 1982
: 1312012707820006
: Islam
: S.1/ Ilmu Hukum
: Desa Pasar Batahan Kecamatan Batahan Kabupaten Mandailing Natal
: 082162840339

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah salah atau
tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Batahan, 06 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

(RAFKI HIDAYAT)
 SURAT PERNYATAAN II

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAFKI HIDAYAT

Tempat/ Tanggal Lahir
NIK
Agama
Pendidikan/Program Studi
Alamat (sesuai KTP)
Telepon/HP (aktif)
: Air Bangis/ 27 Juli 1982
: 1312012707820006
: Islam
: S.1/ Ilmu Hukum
: Desa Pasar Batahan Kecamatan Batahan Kabupaten Mandailing Natal
: 082162840339

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Sehat Jasmani dan Rohani.

2. Berkelakuan baik.
3. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya,
serta tidak terlibat dalam tindakan kriminal dan terorisme.
4. Data, dokumen, dan/atau informasi yang disampaikan adalah benar.

Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data, dokumen, dan/atau informasi yang telah saya
sampaikan tidak benar, tidak sesuai dengan persyaratan ketentuan yang berlaku dan/atau ada
pemalsuan, maka saya bersedia untuk dibatalkan kelulusannya dan/atau dikenakan sanksi yang
sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Batahan, 06 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

(RAFKI HIDAYAT)