SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BIDAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Esti kusherlina, A.Md.Keb

NIP : 19730420 2006 2 018
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan / Pekerjaan : Pelaksana Kebidanan
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Wanareja II
Alamat tempat tinggal : Jl Raya Meluwung RT 01 RW 02 Desa Tarisi Kec Wanareja
Kab Cilacap

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan :

1. Praktek / kerja beralamat Dusun Meluwung RT 01 RW 02 Desa Tarisi Kec
Wanareja Kab Cilacap, akan mematuhi / melaksanakan praktek pribadi sesuai
dgn aturan kepegawaian dan kode etik kebidanan yang berlaku
2. Kegiatan praktek pribadi sesuai dengan persyaratan adalah dilaksanakan diluar
jam kerja kecuali “cito” ( tindakan yang harus dilaksanakan secepatnya karena
menyangkut nyawa seseorang / pasien) dan siap / sanggup menerima sanksi
apabila melanggar Aturan Kepegawaian dan Kode Etik Kebidanan.
3. Pelanggaran atas ketentuan tersebut diatas, saya siap menerima sanksi sesuai
aturan kepegawaian yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat denagn sebenar-benarnya, secara sadar

tanpa ada paksaan dari siapapun.

Wanareja, 23 Juli 2018

Yang menyatakan

Esti kusherlina, A.Md.Keb

NIP. 19831031 201704 2 002
 SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BIDAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Esti kusherlina, A.Md.Keb

NIP : 19730420 200604 2 018
Pangkat / Gol. Ruang : Pelnata Muda / IIIa
Jabatan / Pekerjaan : Pelaksana Kebiidanan
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Wanareja II
Alamat tempat tinggal : Dusun Meluwung RT 01 RW 02 Desa Tarisi Kec Wanareja
Kab Cilacap

Dengan ini menyatakan bahwa tempat Praktik / Kerja yang beralamat di Dusun
Meluwung RT 01/02 Desa Tarisi Kecamatan Wanareja Kabupaten Cilacap adalah
benar milik pribadi
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya secara sadar
tanpa ada paksaan dari siapapun.

Wanareja, 23 Juli 2018

Yang menyatakan

Esti kusherlina, A.Md.Keb

NIP. 19730420 200604 2 018
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Esti kusherlina, A.Md.Keb

Tempat / tanggal lahir : Tarisi, 20 April 1973
Lulusan : STIKES BP BANJAR
Tahun Lulus : 2005
Anggota IBI tahun : 1996
Alamat : Dusun Meluwung RT 01 RW 02 Desa Tarisi
Kecamatan Wanareja Kab Cilacap 53265
Instansi : UPT Puskesmas Wanareja II

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, saya akan aktif menjadi
anggota IBI dalam semua kegiatan dan pertemuan rutin yang ada di IBI Ranting
Majenang maupun di IBI Cabang Cilacap
Demikian surat pernyataan ini di buat tidak ada paksaan dan untuk dipakai
sebagaimana mestinya

Majenang, 23 Juli 2018

Yang membuat pernyataan

Esti kusherlina, A.Md.Keb

NIP. 19730420 200604 2 018
 Hal : Permohonan Surat Ijin
Praktek Bidan ( SIPB/ I) Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cilacap
Di
CILACAP

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Esti kusherlina, A.Md.Keb

Nip : 19730420 200604 2 018
Tempat / tanggal lahir : Gunung kidul, 20 April 1973
Jenis kelamin : Perempuan
Lulusan : STIKES BINA PUTRA BANJAR
Tahun Lulus : 2005
Nomor Ijasah : C 0004
Nomor STR : 14 02 5 2 2 17-1381245
Tempat bekerja : UPT Puskesmas Wanareja II
Alamat rumah : Dusun Meluwung RT 01/02 Desa
Tarisi Kecamatan Wanareja Kab
Cilacap 53265
Anggota Organisasi Profesi : IBI Ranting Majenang
No. KTA : 11.21.0075

Berdasarkan peraturan Mentri Kesehatan Nomor : 28 Tahun 2017 . Dengan ini

mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Bidan ( SIKB/ I )

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Foto copy STRB yang masih berlaku dan dilegalisir

2. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
3. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar
4. Surat keterangan dari pimpinanFasilitas Pelayanan tempat Praktek Bidan
5. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan
6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
- Fotokopi IJAZAH
- Fotokopi KTP
- Fotokopi KTA

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami
ucapkan terima kasih.

Wanareja, 23 Juli 2018

Pemohon
 Esti kusherlina, A.Md.Keb
NIP. 19730420 200604 2 018

Hal : Permohonan Surat Ijin

Prakter Bidan ( SIPB/ II) Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cilacap
Di
CILACAP

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Esti kusherlina, A.Md.Keb

NIP : 19730420 200604 2 018
Tempat / tanggal lahir : Gunung kidul, 20 April 1973
Jenis kelamin : Perempuan
Lulusan : STIKES BINA PUTRA BANJAR
Tahun Lulus : 2005
Nomor Ijasah : C 0004
Nomor STR : 14 02 5 2 2 17 - 1381245
Tempat bekerja : UPTD Puskesmas Wanareja II
Alamat rumah : Dusun Meluwung RT 01/02 Desa
TarisiKecamatan Wanareja Kab
Cilacap 53265
Anggota Organisasi Profesi : IBI Ranting Majenang
No. KTA : 11.21.0075 / 11. 22. 0578

Berdasarkan peraturan Mentri Kesehatan Nomor : 28 Tahun 2017 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktek Bidan. Dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Ijin Praktek Bidan ( SIPB / II)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Foto copy Ijasah

b. Foto copy STR
c. Foto copy KTP
d. Foto copy SIPB lama
e. Rekomendasi persetujuan dari atasan langsung
f. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas di wilayah dimana akan
dilakukan praktek perorangan
g. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
h. Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter
i. Denah lokasi tempat praktek
j. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami
ucapkan terima kasih.

Wanareja, 23 Juli 2018

Pemohon

Esti kusherlinai, A.Md.Keb

 NIP. 19730420 200604 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KY
ESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WANAREJA II
JL. RAYA MELUWUNG – WANAREJA TELP. 082220528222
E-mail : puskeswanareja2 @Gmail.com
Kode pos : 532565

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Wanareja II :

Nama : H. Eko Mulyono, SKM, M.Kes
NIP : 19760402 199603 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Wanareja II
Alamat : Jl. Raya Meluwung Desa Tarisi Kecamatan
Wanareja Kab Cilacap 53265

Menerangkan tidak keberatan atas permohonan Ijin Praktek Bidan bagi

bidan yang menjalankan Praktek Bidan perorangan tersebut di bawah ini :

Nama : Esti kusherlina, A.Md.Keb

NIP : 19730420 200604 2 018
Jabatan : Pelaksana Kebidanan di UPT Puskesmas
Wanareja II
Alamat Praktek : Dusun Meluwung RT 01 RW 02 Desa Tarisi
Kecamatan Wanareja Kab Cilacap 53265

Surat keterangan ini tidak berlaku apabila :

Dalam melaksanakan tugas praktek Bidan Perorangan yang tersebut
namanya diatas melanggar peraturan Mentri Kesehatan Nomor : 28 Tahun
2017 tentang Izin dan penyelenggaraan Praktek Bidan serta peraturan lain
yang mengatur Praktek perorangan Bidan.

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakann sebagai mana mestinya.

Wanareja, 23 Juli 2018

Kepala UPTD Puskesmas Wanareja II

H. EKO MULYONO, SKM, M.Kes

NIP. 19760402 199603 1 003
 BPM WIJI

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WANAREJA II
JL. RAYA MELUWUNG – WANAREJA TELP. 082220528222
E-mail : puskeswanareja2@Gmail.com
Kode pos : 532565

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Wanareja II :

Nama : H. Eko Mulyono, SKM, M.Kes

NIP : 19760402 199603 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Wanareja II
Alamat : Jl. Raya Meluwung Desa Tarisi Kecamatan
wanareja Kab Cilacap 53265

Menyatakan tidak keberatan dan memberikan persetujuan untuk

melakukan / melaksanakan Praktek Bidan perorangan sesuai dengan
peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor : 11464 / MENKES / PER / X/2010
kepada :

Nama : Esti kusherlina, A.Md.Keb

NIP : 19730420 200604 2 018
Jabatan : Pelaksana Kebidanan di UPTD Puskesmas
Wanareja II
Alamat Praktek : Dusun Meluwung RT 01 RW 02 Desa Tarisi
Kecamatan Wanareja Kab Cilacap 53265

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakann sebagai mana

mestinya.

Wanareja, 23 Juli 2018

Kepala UPTD Puskesmas Wanareja II

H. EKO MULYONO, SKM, M.Kes

NIP. 19760402 199603 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WANAREJA II
JL. RAYA MELUWUNG – WANAREJA TELP. 082220528222
E-mail : puskeswanareja2@Gmail.com
Kode pos : 532565

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Wanareja II :

Nama : dr. PANJI PRABOWO
NIP : 19851109 201411 1 001
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Wanareja II
Alamat : Jl. Raya Meluwung Desa Tarisi Kecamatan
wanareja Kab Cilacap 53265

Menerangkan tidak keberatan menjadi dokter pengawas bagi bidan

yang menjalankan Praktek Bidan perorangan tersebut di bawah ini :

Nama : Esti kusherlinai, A.Md.Keb

NIP : 19730420 200604 2 018
Jabatan : Pelaksana Kebidanan di UPT Puskesmas
Wanareja II
Alamat Praktek : Dusun Meluwung RT 01 RW 02 Desa Tarisi
Kecamatan Wanareja Kab Cilacap 53265

Surat keterangan ini tidak berlaku apabila :

Dalam melaksanakan tugas praktek Bidan Perorangan yang tersebut
namanya diatas melanggar peraturan Mentri Kesehatan Nomor : 28 Tahun
2017 tentang Izin dan penyelenggaraan Praktek Bidan serta peraturan lain
yang mengatur Praktek perorangan Bidan.

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakann sebagai mana mestinya.

Wanareja, 23 Juli 2018

Dokter UPTD Puskesmas Wanareja II

dr. PANJI PRABOWO

NIP. 19851109 201411 1 001
`

DENAH LOKASI BPM ESTI KUSHERLINA

Pertigaan
Cukangleuleus

Ke Wanareja Ke Majennag

Stasiun Meluwung

BRI Unit Tarisi

SDN 01 Tarisi

LOKASI
BPM Esti kusherlina

Puskesmas 2
wanareja
 DENAH RUANGAN PRAKTEK

RUANG NIFAS
RUANG
TUNGGU

WC

WC

RUANG
BERSALIN

WC
R.
T
U
N
N RUANG PERIKSA
G
G
U