Perihal :Permohonan Rekomendasi

Surat Izin Praktik Bidan 1 (SIPB 1)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ELLY OKTA IRIYANTI, Amd.Keb

Alamat Rumah : Desa Kudaile, RT 05/RW 02 Kecamatan Slawi Kabupaten Tegal
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 18 Oktober 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2010
Alamat Praktik : Puskesmas Bumijawa
No. Hp : 085727000864
Alamat Email : ellyoktairiyanti@gmail.com
Kode Pos : 52466

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/MENKES/PER/VII/2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi
Surat Izin Praktik Bidan 1 (SIPB 1).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi KTP
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi 1 Lembar
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 1 Lembar
d. Surat Keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktek 1 lembar
e. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 1 (empat) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi 1 Lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bumijawa, 25 November 2022

Pemohon,

materai

ELLY OKTA IRIYANTI, Amd.Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan

Kepada
Yth. Kepala Dinas PM &PTSP
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ELLY OKTA IRIYANTI, Amd.Keb
Alamat Rumah : Desa Kudaile , RT 05/ RW 02 Kecamatan Slawi Kabupaten Tegal
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 18 Oktober 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2010
Alamat Kerja : Puskesmas Bumijawa

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktik Bidan (SIPB)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi KTP 1 lembar
b. Fotokopi NPWP 1 Lembar
c. Fotokopi SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir 1 lembar
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 1 Lembar
e. Surat Keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan sebagai temapat praktek 1 lembar
f. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar
g. Rekomendasi dari organisasi profesi 1 Lembar
h. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Tegal Asli
i. Fotokopi sertifikat Vaksin COVID -19 1 Lembar
j. Daftar dan Pemilihan jenis perizinan online melalui http://sicantikui.layanan.go.id/

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bumijawa, 25 November 2022

Pemohon,

materai

ELLY OKTA IRIYANTI, Amd.Keb

Perihal :Permohonan Rekomendasi

 Surat Izin Praktik Bidan 1 (SIPB 1)

Kepada
Yth. Ketua IBI Cabang Tegal
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ELLY OKTA IRIYANTI, Amd.Keb

Alamat Rumah : Desa Kudaile , RT 05/ RW 02 Kecamatan Slawi Kab. Tegal
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 18 Oktober 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2010
Alamat Praktik /Kerja : Puskesmas Bumijawa
No. Hp : 085727000864
Alamat Email : ellyoktairiyanti@gmail.com
Kode Pos : 52466

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/MENKES/PER/VII/2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi
Surat Izin Praktik Bidan 1 (SIPB 1).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi KTP
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi 1 Lembar
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 1 Lembar
d. Surat Keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan sebagai temapat praktek 1 lembar
e. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 1 (empat) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi 1 Lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bumijawa, 25 November 2022

Pemohon,

materai

ELLY OKTA IRIYANTI, Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUMIJAWA
Jln. Raya Bumijawa No. 197 Bumijawa Tegal Kode Pos 52466

SURAT KETERANGAN
No: 800 / 674 / 2022

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Ida Barru Fitriyah

NIP : 19800815 201001 2 017

Jabatan : Kepala Puskesmas Bumijawa

Menerangkan bahwa :

Nama : ELLY OKTA IRIYANTI, Amd.Keb

Tempat /TanggalLahir : Tegal, 18 Oktober 1987

Alamat :. Desa Kudaile , RT 05/ RW 02 Kecamatan Slawi Kab.Tegal

Pekerjaan : Bidan

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar melaksanakan praktek di puskesmas dan karyawan Puskesmas
Bumijawa.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Ditetapkan : Bumijawa
Pada Tanggal : 25 November 2022

Kepala Puskesmas Bumijawa

dr. Ida Barru Fitriyah

NIP. 19800815 201001 2 017

IKATAN BIDAN INDONESIA ( IBI )

 CABANG KABUPATEN TEGAL
RANTING KECAMATAN BUMIJAWA
Jln. Raya Bumijawa No. 197 Bumijawa Tegal Lode Pos 52466

SURAT REKOMENDASI
NO: /PRIBI-BMJ/SIPBII/XI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Pengurus Ikatan Bidan Indonesia ( IBI ) Ranting Kecamatan Bumijawa Cabang
Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ELLY OKTA IRIYANTI

Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 18 Oktober 1987
Alamat : Desa Kudaile RT 05 RW 02 Kec. Slawi Kab. Tegal
No. STR : 14 02 5 2 2 22 - 4487972
No. KTA : 3328.1800.0367
Tempat Kerja : Puskesmas Bumijawa

Berdasarkan pengamatan dan pengetahuan kami, yang bersangkutan telah melaksanakan ilmu kebidanan dan Kode
Etik Kebidanan Indonesia, maka kami tidak tidak keberatan kepada yang bersangkutan diberikan rekomendasi
sebagai syarat penerbitan Surat Izin Praktik Bidan 1 (SIPB 1).

Demikian untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bumijawa, 24 November 2022

Pengurus Ikatan Bidan Indonesia ( IBI )

Ranting Kecamatan Bumijawa

Ketua

ESTI HANDAYANI, S.Tr.Keb

KTA: 3328 1800 0453

IKATAN BIDAN INDONESIA ( IBI )

 CABANG KABUPATEN TEGAL
RANTING KECAMATAN BUMIJAWA
Jln. Raya Bumijawa No. 197 Bumijawa Tegal Lode Pos 52466

SURAT REKOMENDASI
NO: /PRIBI-BMJ/SIPB1 / / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Pengurus Ikatan Bidan Indonesia ( IBI ) Ranting Kecamatan Bumijawa Cabang
Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FAJAR FIKTI CUCU MUNIAWATI

Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 29 Mei 1988
Alamat : Desa Rembul Rt 06 Rw 01 Kec. Bojong Kab. Tegal
No. STR : 14 02 5 2
No. KTA : 3328.1800.0367
Tempat Kerja : Puskesmas Bumijawa

Berdasarkan pengamatan dan pengetahuan kami, yang bersangkutan telah melaksanakan ilmu kebidanan dan Kode
Etik Kebidanan Indonesia, maka kami tidak tidak keberatan kepada yang bersangkutan diberikan rekomendasi
sebagai syarat penerbitan Surat Izin Praktik Bidan 2 ( SIPB 2 ).

Demikian untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bumijawa, November 2022

Pengurus Ikatan Bidan Indonesia ( IBI )

Ranting Kecamatan Bumijawa

Ketua

ESTI HANDAYANI, S.Tr.Keb

KTA: 3328 1800 0453
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUMIJAWA
Jln. Raya Bumijawa No. 197 Bumijawa Tegal Kode Pos 52466

SURAT KETERANGAN
No: 800 / 675 / 2022

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Ida Barru Fitriyah

NIP : 19800815 201001 2 017

Jabatan : Kepala Puskesmas Bumijawa

Menerangkan bahwa :

Nama : FAJAR FIKTI CUCU MUNIAWATI, Amd.Keb

Tempat /TanggalLahir : Tegal, 29 Mei 1988

Alamat :. Desa Rembul Rt 06 Rw 01 Kec. Bojong Kab.Tegal

Pekerjaan : Bidan

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar melaksanakan praktek di puskesmas dan karyawan Puskesmas
Bumijawa.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Ditetapkan : Bumijawa
Pada Tanggal : 25 November 2022

Kepala Puskesmas Bumijawa

dr. Ida Barru Fitriyah

NIP. 19800815 201001 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS BUMIJAWA
Jln. Raya Bumijawa No. 197 Bumijawa Tegal Kode Pos 52466

SURAT KETERANGAN
No: 800 / 676 / 2022

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Ida Barru Fitriyah

NIP : 19800815 201001 2 017

Jabatan : Kepala Puskesmas Bumijawa

Menerangkan bahwa :

Nama : ANIYATUL FAROH, Amd.Keb

Tempat /TanggalLahir : Tegal, 25 November 1990

Alamat :. Desa Jejeg Rt 04 Rw 01 Kec. Bumijawa Kab.Tegal

Pekerjaan : Bidan

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar melaksanakan praktek di puskesmas dan karyawan Puskesmas
Bumijawa.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Ditetapkan : Bumijawa
Pada Tanggal : 25 November 2022

Kepala Puskesmas Bumijawa

dr. Ida Barru Fitriyah

NIP. 19800815 201001 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS BUMIJAWA
Jln. Raya Bumijawa No. 197 Bumijawa Tegal Kode Pos 52466

SURAT KETERANGAN
No: 800 / 677 / 2022

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Ida Barru Fitriyah

NIP : 19800815 201001 2 017

Jabatan : Kepala Puskesmas Bumijawa

Menerangkan bahwa :

Nama : LENI AHIS SUSYANA, Amd.Keb

Tempat /TanggalLahir : Tegal, 02 Juni 1991

Alamat :. Desa Batumirah Rt 03 Rw 03 Kec. Bumijawa Kab.Tegal

Pekerjaan : Bidan

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar karyawan Puskesmas Bumijawa.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Ditetapkan : Bumijawa
Pada Tanggal : 25 November 2022

Kepala Puskesmas Bumijawa

dr. Ida Barru Fitriyah

NIP. 19800815 201001 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUMIJAWA
Jln. Raya Bumijawa No. 197 Bumijawa Tegal Kode Pos 52466

SURAT KETERANGAN
No: 800 / 678 / 2022

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Ida Barru Fitriyah

NIP : 19800815 201001 2 017

Jabatan : Kepala Puskesmas Bumijawa

Menerangkan bahwa :

Nama : DWI RINI UCI S, Amd.Keb

Tempat /TanggalLahir : Tegal, 15 Januari 1986

Alamat :. Desa Begawat Rt 01 Rw 01 Kec. Bumijawa Kab.Tegal

Pekerjaan : Bidan

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar karyawan Puskesmas Bumijawa.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Ditetapkan : Bumijawa
Pada Tanggal : 25 November 2022

Kepala Puskesmas Bumijawa

dr. Ida Barru Fitriyah

NIP. 19800815 201001 2 017
Perihal :Permohonan Rekomendasi
Surat Izin Praktik Bidan 1 (SIPB 1)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : FAJAR FIKTI CUCU MUNIAWATI, Amd.Keb

Alamat Rumah : Desa Rembul Rt 06 Rw 01 Kec. Bojong Kabupaten Tegal
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 29 Mei 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2011
Alamat Praktik : Puskesmas Bumijawa
No. Hp : 081393699939
Alamat Email : adinataarganta@gmail.com
Kode Pos : 52466

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/MENKES/PER/VII/2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi
Surat Izin Praktik Bidan 1 (SIPB 1).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi KTP
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi 1 Lembar
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 1 Lembar
d. Surat Keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktek 1 lembar
e. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 1 (empat) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi 1 Lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bumijawa, 25 November 2022

Pemohon,

materai

FAJAR FIKTI CUCU MUNIAWATI, Amd.Keb

Perihal :Permohonan Rekomendasi
Surat Izin Praktik Bidan 1 (SIPB 1)

Kepada
Yth. Ketua IBI Cabang Tegal
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : FAJAR FIKTI CUCU MUNIAWATI, Amd.Keb

Alamat Rumah : Desa Rembul Rt 06 Rw 01 Kec. Bojong Kab. Tegal
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 29 Mei 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2011
Alamat Praktik /Kerja : Puskesmas Bumijawa
No. Hp : 081393699939
Alamat Email : adinataarganta@gmail.com
Kode Pos : 52466

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/MENKES/PER/VII/2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi
Surat Izin Praktik Bidan 1 (SIPB 1).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi KTP
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi 1 Lembar
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 1 Lembar
d. Surat Keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan sebagai temapat praktek 1 lembar
e. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 1 (empat) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi 1 Lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bumijawa, 25 November 2022

Pemohon,

materai

FAJAR FIKTI CUCU MUNIAWATI, Amd.Keb

 IBI CABANG
ELLY OKTA IRIYANTI PUSK. BUMIJAWA

DINAS PM DAN PTSP

ELLY OKTA IRIYANTI PUSK. BUMIJAWA

IBI CABANG
ANIYATUL FAROH PUSK. BUMIJAWA

DINAS KESEHATAN
ANIYATUL FAROH PUSK. BUMIJAWA

IBI CABANG
FAJAR FIKTI CUCU MUNIAWATI PUSK. BUMIJAWA

DINAS KESEHATAN
FAJAR FIKTI CUCU MUNIAWATI PUSK. BUMIJAWA
 DINAS PM DAN PTSP
ELLY OKTA IRIYANTI PUSK. BUMIJAWA
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan

Kepada
Yth. Kepala Dinas PM &PTSP
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : FAJAR FIKTI CUCU MUNIAWATI, Amd.Keb
Alamat Rumah : Desa Rembul Rt 06 Rw 01 Kec. Bojong Kabupaten Tegal
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 29 Mei 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2011
Alamat Kerja : Puskesmas Bumijawa

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktik Bidan (SIPB)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi KTP 1 lembar
b. Fotokopi NPWP 1 Lembar
c. Fotokopi SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir 1 lembar
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 1 Lembar
e. Surat Keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan sebagai temapat praktek 1 lembar
f. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar
g. Rekomendasi dari organisasi profesi 1 Lembar
h. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Tegal Asli
i. Fotokopi sertifikat Vaksin COVID -19 1 Lembar
j. Daftar dan Pemilihan jenis perizinan online melalui http://sicantikui.layanan.go.id/

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bumijawa, 25 November 2022

Pemohon,

materai

FAJAR FIKTI CUCU MUNIAWATI, Amd.Keb