Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Belitung
Di – Tanjung Pandan

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Gamelia Ayu Farasti
Alamat : Jl.M.Nuh RT 28/ RW 12 Kelurahan Pangkal Lalang
Tempat tanggal Lahir : Sungailiat,15 Juni 1989

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 tahun 2007 tentang izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin
Praktik Bidan (SIPB) untuk bekerja di Puskesmas.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopi STR yang masih berlaku
b. Fotocopi KTP
c. Fotocopi ijazah yang dilegalisir

Demikian atas perhatian bapak, saya ucapkan terimakasih.

Selat Nasik, Maret 2018

Pemohon

Gamelia Ayu Farasti

Perihal : Permohonan Rekomendasi SIPB

Kepada Yth,
Ketua PC IBI
Kabupaten Belitung
Di – Tanjung Pandan

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Gamelia Ayu Farasti
Alamat : Jl.M.Nuh RT 28/ RW 12 Kelurahan Pangkal Lalang
Tempat tanggal Lahir : Sungailiat,15 Juni 1989
Tahun lulusan : 2010

Dengan ini mohon di berikan Rekomendasi untu mendapatkan Surat Izin Pratik Bidan (SIPB) untuk
bekerja di UPT RSUD H.Marsidi Judono .
Demikian atas perhatian bapak, saya ucapkan terimakasih.

Tanjungpandan, November 2019

Pemohon

Gamelia Ayu Farasti, A.Md.Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

 Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Belitung
Di – Tanjung Pandan

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Widiawati
Alamat : Suak Gual RT 06/RW 02
Tempat tanggal Lahir : 14 April 1995

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 tahun 2007 tentang izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin
Praktik Bidan (SIPB) untuk bekerja di Puskesmas.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopi STR yang masih berlaku
b. Fotocopi KTP
c. Fotocopi ijazah yang dilegalisir

Demikian atas perhatian bapak, saya ucapkan terimakasih.

Selat Nasik, Maret 2018

Pemohon

Widiawati

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

 Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Belitung
Di – Tanjung Pandan

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Suci Siswati
Alamat : Jl.Safita RT 02/RW 16 Cilacap Tengah
Tempat tanggal Lahir : Cilacap, 25 Juni 1984

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 tahun 2007 tentang izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin
Praktik Bidan (SIPB) untuk bekerja di Puskesmas.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopi STR yang masih berlaku
b. Fotocopi KTP
c. Fotocopi ijazah yang dilegalisir

Demikian atas perhatian bapak, saya ucapkan terimakasih.

Selat Nasik, Maret 2018

Pemohon

Suci Siswati

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

 Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Belitung
Di – Tanjung Pandan

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Risa Prasetya Imbri
Alamat : Jl.Murai Air Raya Timur RT 03/RW 10
Tempat tanggal Lahir : Palembang, 06 September 1985

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 tahun 2007 tentang izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin
Praktik Bidan (SIPB) untuk bekerja di Puskesmas.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopi STR yang masih berlaku
b. Fotocopi KTP
c. Fotocopi ijazah yang dilegalisir

Demikian atas perhatian bapak, saya ucapkan terimakasih.

Selat Nasik, Maret 2018

Pemohon

Risa Prasetya Imbri

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

 Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Belitung
Di – Tanjung Pandan

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Fitri
Alamat : Jl.Sungai Samak RT 01/RW 01
Tempat tanggal Lahir : Sungai Samak, 03 Maret 1995

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 tahun 2007 tentang izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin
Praktik Bidan (SIPB) untuk bekerja di Puskesmas.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopi STR yang masih berlaku
b. Fotocopi KTP
c. Fotocopi ijazah yang dilegalisir

Demikian atas perhatian bapak, saya ucapkan terimakasih.

Selat Nasik, Maret 2018

Pemohon

Fitri

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

 Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Belitung
Di – Tanjung Pandan

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Juni Maronika
Alamat : Jl. Aik Pelempang Timur RT 14/RW 03 Aik Pelempang Jaya
Tempat tanggal Lahir : Tebing Tinggi, 26 Juni 1986

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 tahun 2007 tentang izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin
Praktik Bidan (SIPB) untuk bekerja di Puskesmas.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopi STR yang masih berlaku
b. Fotocopi KTP
c. Fotocopi ijazah yang dilegalisir

Demikian atas perhatian bapak, saya ucapkan terimakasih.

Selat Nasik, Maret 2018

Pemohon

Juni Maronika

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELAT NASIK
Jl. Merdeka RT.011/RW.004 Desa Selat Nasik-Kode Pos 33481
Phone UGD (24 Jam) : 09117178432 Email :
Website : pkmselatnasik.blogspot.co.id
 SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 445/ /PKM-SN/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Selat Nasik dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : GAMELIA AYU FARASTI

Tempat, tanggal Lahir : SUNGAILIAT, 15 JUNI 1989
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : BIDAN
Alamat Tinggal : JL.M.NUH RT.28 RW.12 PANGKAL LALANG

Telah diperiksa Kesehatannya untuk keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN PEMBUATAN SIPB

Pada Tanggal : 19 Maret 2018

Ternyata : SEHAT Untuk keperluan tersebut diatas

Catatan :
Tinggi Badan : 158 cm Golongan Darah :=A=
Berat Badan : 50 kg Tekanan Darah : 120/70 mmhg
Penglihatan : Normal HB : - gr%
Pendengaran : Normal Anggota Badan : Tidak ada kelainan

Demikianlah Surat Keterangan Sehat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pemeriksa,

Dr. Eka Widia Pusfitasyari

NIP. 199001102015022001
SIP.446/109/SIP/Dinkes/2015

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELAT NASIK
Jl. Merdeka RT.011/RW.004 Desa Selat Nasik-Kode Pos 33481
Phone UGD (24 Jam) : 09117178432 Email :
Website : pkmselatnasik.blogspot.co.id
 SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 445/ /PKM-SN/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Selat Nasik dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FITRI
Tempat, tanggal Lahir : SUNGAI SAMAK, 03 MARET 1995
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : BIDAN
Alamat Tinggal : JL.SUNGAI SAMAK RT.01 RW.01 BADAU

Telah diperiksa Kesehatannya untuk keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN PEMBUATAN SIPB

Pada Tanggal : 19 Maret 2018

Ternyata : SEHAT Untuk keperluan tersebut diatas

Catatan :
Tinggi Badan : 150 cm Golongan Darah :=B=
Berat Badan : 46 kg Tekanan Darah : 100/70 mmhg
Penglihatan : Normal HB : - gr%
Pendengaran : Normal Anggota Badan : Tidak ada kelainan

Demikianlah Surat Keterangan Sehat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pemeriksa,

Dr. Eka Widia Pusfitasyari

NIP. 199001102015022001
SIP.446/109/SIP/Dinkes/2015

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELAT NASIK
Jl. Merdeka RT.011/RW.004 Desa Selat Nasik-Kode Pos 33481
Phone UGD (24 Jam) : 09117178432 Email :
Website : pkmselatnasik.blogspot.co.id
 SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 445/ /PKM-SN/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Selat Nasik dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : JUNI MARONIKA

Tempat, tanggal Lahir : TEBING TINGGI, 26 JUNI 1986
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : BIDAN
Alamat Tinggal : JL.AIK PELEMPANG TIMUR RT.14 RW.03 AIK
PELEMPANG

Telah diperiksa Kesehatannya untuk keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN PEMBUATAN SIPB

Pada Tanggal : 19 Maret 2018

Ternyata : SEHAT Untuk keperluan tersebut diatas

Catatan :
Tinggi Badan : 152 cm Golongan Darah :=A=
Berat Badan : 70 kg Tekanan Darah : 110/70 mmhg
Penglihatan : Normal HB : - gr%
Pendengaran : Normal Anggota Badan : Tidak ada kelainan

Demikianlah Surat Keterangan Sehat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pemeriksa,

Dr. Eka Widia Pusfitasyari

NIP. 199001102015022001
SIP.446/109/SIP/Dinkes/2015

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELAT NASIK
Jl. Merdeka RT.011/RW.004 Desa Selat Nasik-Kode Pos 33481
Phone UGD (24 Jam) : 09117178432 Email :
Website : pkmselatnasik.blogspot.co.id
 SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 445/ /PKM-SN/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Selat Nasik dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUCI SISWATI

Tempat, tanggal Lahir : CILACAP, 25 JUNI 1984
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : BIDAN
Alamat Tinggal : JL.SAFITA RT 02.RW 16 CILACAP TENGAH

Telah diperiksa Kesehatannya untuk keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN PEMBUATAN SIPB

Pada Tanggal : 19 Maret 2018

Ternyata : SEHAT Untuk keperluan tersebut diatas

Catatan :
Tinggi Badan : 155 cm Golongan Darah :=O=
Berat Badan : 62 kg Tekanan Darah : 112/70 mmhg
Penglihatan : Normal HB : - gr%
Pendengaran : Normal Anggota Badan : Tidak ada kelainan

Demikianlah Surat Keterangan Sehat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pemeriksa,

Dr. Eka Widia Pusfitasyari

NIP. 199001102015022001
SIP.446/109/SIP/Dinkes/2015

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELAT NASIK
Jl. Merdeka RT.011/RW.004 Desa Selat Nasik-Kode Pos 33481
Phone UGD (24 Jam) : 09117178432 Email :
Website : pkmselatnasik.blogspot.co.id
 SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 445/ /PKM-SN/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Selat Nasik dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : WIDIAWATI
Tempat, tanggal Lahir : SUAK GUAL, 14 APRIL 1995
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : BIDAN
Alamat Tinggal : JL.SEKOLAH RT.06 RW.02 SUAK GUAL

Telah diperiksa Kesehatannya untuk keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN PEMBUATAN SIPB

Pada Tanggal : 19 Maret 2018

Ternyata : SEHAT Untuk keperluan tersebut diatas

Catatan :
Tinggi Badan : 150 cm Golongan Darah :=B=
Berat Badan : 48 kg Tekanan Darah : 100/70 mmhg
Penglihatan : Normal HB : - gr%
Pendengaran : Normal Anggota Badan : Tidak ada kelainan

Demikianlah Surat Keterangan Sehat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pemeriksa,

Dr. Eka Widia Pusfitasyari

NIP. 199001102015022001
SIP.446/109/SIP/Dinkes/2015

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELAT NASIK
Jl. Merdeka RT.011/RW.004 Desa Selat Nasik-Kode Pos 33481
Phone UGD (24 Jam) : 09117178432 Email :
Website : pkmselatnasik.blogspot.co.id
 SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 445/ /PKM-SN/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Selat Nasik dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ANITA TRINANDA

Tempat, tanggal Lahir : TANJUNG PANDAN, 19 OKTOBER 1992
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : BIDAN
Alamat Tinggal : JL.PIPIT KOMP PRUMNAS AIK PELEMPANG

Telah diperiksa Kesehatannya untuk keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN PEMBUATAN SIPB

Pada Tanggal : 19 Maret 2018

Ternyata : SEHAT Untuk keperluan tersebut diatas

Catatan :
Tinggi Badan : 160 cm Golongan Darah :=B=
Berat Badan : 65 kg Tekanan Darah : 90/70 mmhg
Penglihatan : Normal HB : - gr%
Pendengaran : Normal Anggota Badan : Tidak ada kelainan

Demikianlah Surat Keterangan Sehat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pemeriksa,

Dr. Eka Widia Pusfitasyari

NIP. 199001102015022001
SIP.446/109/SIP/Dinkes/2015

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELAT NASIK
Jl. Merdeka RT.011/RW.004 Desa Selat Nasik-Kode Pos 33481
Phone UGD (24 Jam) : 09117178432 Email :
Website : pkmselatnasik.blogspot.co.id
 SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 445/ /PKM-SN/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Selat Nasik dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FITRAH AKBAR

Tempat, tanggal Lahir : TANJUNG PANDAN, 30 JUNI 1984
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Pekerjaan : PNS
Alamat Tinggal : JL. BELIBIS KOMPLEK PERUMNAS RT. 08/ RW 02 AIK
PELEMPANG JAYA

Telah diperiksa Kesehatannya untuk keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN PEMBUATAN STR

Pada Tanggal : 19 MEI 2018

Ternyata : SEHAT Untuk keperluan tersebut diatas

Catatan :
Tinggi Badan : 166 cm Golongan Darah :=A=
Berat Badan : 55 kg Tekanan Darah : 100/80 mmhg
Penglihatan : Normal HB : - gr%
Pendengaran : Normal Anggota Badan : Tidak ada kelainan

Demikianlah Surat Keterangan Sehat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pemeriksa,

Dr. Eka Widia Pusfitasyari

NIP. 199001102015022001
SIP.446/109/SIP/Dinkes/2015

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELAT NASIK
Jl. Merdeka RT.011/RW.004 Desa Selat Nasik-Kode Pos 33481
Phone UGD (24 Jam) : 09117178432 Email :
Website : pkmselatnasik.blogspot.co.id
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /PKM-SN/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Widia Pusfitasyari

NIP : 199001102015022001
Pangkal/Golongan : Penata Muda Tingkat I/III B
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Selat Nasik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Juni Maronika, Amd.Keb
NIP : 198606262010012012
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Tempat Tugas : Puskesmas Selat Nasik

Menyatakan bahwa yang bersangkutan adalah benar Tenaga Bidan yang masih aktif bekerja di
UPT Puskesmas Selat Nasik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengajukan Surat Izin
Praktek Bidan.

Dibuat di : Selat Nasik

Pada Tanggal : 19 Maret 2018
Kepala UPT Puskesmas Selat Nasik

dr. Eka Widia Pusfitasyari

NIP. 199001102015022001

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELAT NASIK
Jl. Merdeka RT.011/RW.004 Desa Selat Nasik-Kode Pos 33481
Phone UGD (24 Jam) : 09117178432 Email :
Website : pkmselatnasik.blogspot.co.id
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /PKM-SN/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Widia Pusfitasyari

NIP : 199001102015022001
Pangkal/Golongan : Penata Muda Tingkat I/III B
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Selat Nasik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Suci Siswati, Amd.Keb
NIP : 198406252014022001
Jabatan : Bidan Pelaksana
Tempat Tugas : Puskesmas Selat Nasik

Menyatakan bahwa yang bersangkutan adalah benar Tenaga Bidan yang masih aktif bekerja di
UPT Puskesmas Selat Nasik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengajukan Surat Izin
Praktek Bidan.

Dibuat di : Selat Nasik

Pada Tanggal : 19 Maret 2018
Kepala UPT Puskesmas Selat Nasik

dr. Eka Widia Pusfitasyari

NIP. 199001102015022001

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELAT NASIK
Jl. Merdeka RT.011/RW.004 Desa Selat Nasik-Kode Pos 33481
Phone UGD (24 Jam) : 09117178432 Email :
Website : pkmselatnasik.blogspot.co.id
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /PKM-SN/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Widia Pusfitasyari

NIP : 199001102015022001
Pangkal/Golongan : Penata Muda Tingkat I/III B
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Selat Nasik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Risa Prasetya Imbri, Amd.Keb
NIP : 198509062009032014
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Tempat Tugas : Puskesmas Selat Nasik

Menyatakan bahwa yang bersangkutan adalah benar Tenaga Bidan yang masih aktif bekerja di
UPT Puskesmas Selat Nasik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengajukan Surat Izin
Praktek Bidan.

Dibuat di : Selat Nasik

Pada Tanggal : 19 Maret 2018
Kepala UPT Puskesmas Selat Nasik

dr. Eka Widia Pusfitasyari

NIP. 199001102015022001

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELAT NASIK
Jl. Merdeka RT.011/RW.004 Desa Selat Nasik-Kode Pos 33481
Phone UGD (24 Jam) : 09117178432 Email :
Website : pkmselatnasik.blogspot.co.id
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /PKM-SN/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Widia Pusfitasyari

NIP : 199001102015022001
Pangkal/Golongan : Penata Muda Tingkat I/III B
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Selat Nasik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Gamelia Ayu Farasti, Amd.Keb
NIP : 198906152014022001
Jabatan : Bidan Pelaksana
Tempat Tugas : Puskesmas Selat Nasik

Menyatakan bahwa yang bersangkutan adalah benar Tenaga Bidan yang masih aktif bekerja di
UPT Puskesmas Selat Nasik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengajukan Surat Izin
Praktek Bidan.

Dibuat di : Selat Nasik

Pada Tanggal : 19 Maret 2018
Kepala UPT Puskesmas Selat Nasik

dr. Eka Widia Pusfitasyari

NIP. 199001102015022001

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELAT NASIK
Jl. Merdeka RT.011/RW.004 Desa Selat Nasik-Kode Pos 33481
Phone UGD (24 Jam) : 09117178432 Email :
Website : pkmselatnasik.blogspot.co.id
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /PKM-SN/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Widia Pusfitasyari

NIP : 199001102015022001
Pangkal/Golongan : Penata Muda Tingkat I/III B
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Selat Nasik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Anita Trinanda, Amd.Keb
NIP : 199210192014022001
Jabatan : Bidan Pelaksana
Tempat Tugas : Poskesdes Petaling

Menyatakan bahwa yang bersangkutan adalah benar Tenaga Bidan yang masih aktif bekerja di
UPT Puskesmas Selat Nasik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengajukan Surat Izin
Praktek Bidan.

Dibuat di : Selat Nasik

Pada Tanggal : 19 Maret 2018
Kepala UPT Puskesmas Selat Nasik

dr. Eka Widia Pusfitasyari

NIP. 199001102015022001

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELAT NASIK
Jl. Merdeka RT.011/RW.004 Desa Selat Nasik-Kode Pos 33481
Phone UGD (24 Jam) : 09117178432 Email :
Website : pkmselatnasik.blogspot.co.id
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /PKM-SN/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Widia Pusfitasyari

NIP : 199001102015022001
Pangkal/Golongan : Penata Muda Tingkat I/III B
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Selat Nasik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Widiawati
NIP :-
Jabatan : Bidan PTT Puskesmas
Tempat Tugas : Puskesmas Selat Nasik

Menyatakan bahwa yang bersangkutan adalah benar Tenaga Bidan yang masih aktif bekerja di
UPT Puskesmas Selat Nasik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengajukan Surat Izin
Praktek Bidan.

Dibuat di : Selat Nasik

Pada Tanggal : 19 Maret 2018
Kepala UPT Puskesmas Selat Nasik

dr. Eka Widia Pusfitasyari

NIP. 199001102015022001

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELAT NASIK
Jl. Merdeka RT.011/RW.004 Desa Selat Nasik-Kode Pos 33481
Phone UGD (24 Jam) : 09117178432 Email :
Website : pkmselatnasik.blogspot.co.id
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /PKM-SN/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eka Widia Pusfitasyari

NIP : 199001102015022001
Pangkal/Golongan : Penata Muda Tingkat I/III B
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Selat Nasik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : FITRAH AKBAR
NIP : 19840630 2011 01 1 004
Jabatan :
Tempat Tugas : PUSTU SUAK GUAL

Menyatakan bahwa yang bersangkutan adalah benar Tenaga Bidan yang masih aktif bekerja di
UPT Puskesmas Selat Nasik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengajukan Surat Izin
Praktek Bidan.

Dibuat di : Selat Nasik

Pada Tanggal : 19 Mei 2018
Kepala UPT Puskesmas Selat Nasik

dr. Eka Widia Pusfitasyari

NIP. 199001102015022001