FORM 2

PELAPORAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

NAMA : PUSKESMAS SELAT NASIK
ALAMAT : JL. MERDEKA RT 11/RW 04
TELEPON : 08117178432
PENANGGUNGJAWAB (dr/Bidan) : BIDAN

IDENTITAS BAYI PENGAMBILAN TRANFUSI IDENTITAS IBU / AYAH KETERANGAN

SAMPLE DARAH DARAH

NOMOR IBU
NO REGISTER MENGKON
ATERM/P
MEDIK JENIS KELAMIN REMATU TUNGGAL KEMBAR TUMIT VENA SUMSI ADA RIWAYAT
KEHAMIL OBAT-OBAT HIPOTIROID
NAMA R YA TDK NAMA ALAMAT NO TELP / EMAIL UMUR PEKERJAAN
AN KE ANTI
TIROID
LAKI- PEREMP YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
LAKI UAN YA TDK YA TDK

NIHIL

Tanggal Pengiriman Laporan, 06 September 2018

Penanggung jawab

Gamelia Ayu Farast

NIP.198906152014022001
 PENCATATAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
NAMA RS/KLINIK/RB/PUSKESMAS : PUSKESMAS SELAT NASIK
ALAMAT : JL.MERDEKA RT 11/RW 02 SELAT NASIK
TELEPON : 08117178432
PENANGGUNGJAWAB (dr/Bidan) : BIDAN

IDENTITAS BAYI IDENTITAS IBU / AYAH KETERANGAN

UMUR BAYI
SAMPLE
NOMOR TANGGAL SAAT TRANFUSI TANGGAL
DARAH
NO REGISTER PENGAMBILAN PENGAMBILA DARAH IBU PENGIRIMAN
TUNGGAL/ TUMIT/VENA ADA RIWAYAT
MEDIK JENIS SAMPEL N SAMPEL (+/-) SUKU NO TELP / HP/E- MENGKONSUMSI SPESIMEN
NAMA BAYI TANGGAL LAHIR PREMATUR KEMBAR (T/V) NAMA ALAMAT HIPOTIROID/
KELAMIN (L/P) (HARI) BANGSA MAIL OBAT-OBAT ANTI
(T/K) HIPERTIROID
TIROID

NIHIL
FORM KASUS HASIL SHK POSITIF
LAPORAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL (SHK) DI FASYANKES PENGIRIM DAN DINAS KESEHATAN KAB/KOTA/PROVINSI
KABUPATEN/ KOTA :
ALAMAT :
TELEPON/ FAX :

IDENTITAS IBU/AYAH ASAL PENGIRIMAN (DIISI NAMA FASYANKES PENGIRIM) TINDAK LANJUT
IDENTITAS BAYI
KADAR TSH
HASIL
NO KETERANGAN
PEMERIKSAAN DILAKUKAN TANGGAL
JENIS SKRINING HASIL TES DILAKUKAN
TANGGAL TELEPON/HP/ RUMAH RUMAH TES DILAKUKAN KONFIRMASI PENGOBATAN
NAMA KELAMIN NAMA ALAMAT KLINIK PUSKESMAS
LAHIR E-MAIL SAKIT BERSALIN KONFIRMASI TES
(L/P) (+/-) (YA/TIDAK)
(YA/TIDAK) KONFIRMASI
FORM 4
PENCATATAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL (SHK) DI LABORATORIUM RUMAH SAKIT
NAMA RUMAH SAKIT :
ALAMAT :
TELEPON/ FAX :
TANGGAL IDENTITAS IBU JENIS IDENTITAS BAYI HASIL ANJURAN
NO PEMERIKSAA KEHAMILA KELAMIN TANGGAL BERAT PANJAN ATERM PREMATUR TUNGGAL KEMBAR PEMERIKSAA /TINDAKA KET
N NAMA ALAMAT TELEPON UMUR N KE NAMA LAHIR BADAN G BADAN YA TDK YA TDK YA TDK N N
L P YA TDK

……………………………………2016
Penanggung Jawab
FORM 5
PELAPORAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL (SHK) DI LABORATORIUM RUMAH SAKIT
NAMA RUMAH SAKIT :
ALAMAT :
TELEPON/ FAX :
IDENTITAS IBU IDENTITAS BAYI
TANGGAL JENIS KELAMIN ATERM PREMATUR TUNGGAL KEMBAR HASIL ANJURAN/TINDAK
NO KEHAMIL TANGGAL BERAT PANJANG KETERANGAN
PEMERIKSAAN NAMA ALAMAT TELEPON UMUR NAMA PEMERIKSAAN AN
AN KE LAKI-LAKI PEREMPU LAHIR BADAN BADAN YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
AN

Tanggal Pengiriman Laporan ………………… 2016

Penanggung Jawab
FORM 7
PELAPORAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL (SHK) TINGKAT PROVINSI
DINKES PROVINSI :
ALAMAT :
TELEPON/ FAX :
ASAL PENGIRIMAN
NO KABUPATEN RUMAH RUMAH HASIL SKRINING HASIL TES KONFIRMASI DILAKUKAN TERAPI KETERANGAN
KLINIK PUSKESMAS
SAKIT BERSALIN

Tanggal Pengiriman Laporan ………………………. 20

Penanggung Jawab