Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kab. Barito Utara
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Panca Rini Utpula Dewi, A.Md.Keb
Tempat Tanggal Lahir: Muara Teweh, 14 Mei 1993
Tempat Tugas : RSUD Muara Teweh
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)
sebagai bahan pertimbangan terlampir:
a. Fotokopi Ijazah
b. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
c. Fotokopi KTP
d. SK dari Bupati Kabupaten Barito Utara
e. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
f. Surat Rekomendasi dari Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia (PC-IBI) Kab. Barito
Utara
g. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek
h. Pasfoto ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (Tiga) lembar
i. Fotokopi NPWP
Demikian atas perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Muara Teweh, 30 Januari 2023

Yang memohon,

Panca Rini Utpula Dewi, A.Md.Keb

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Panca Rini Utpula Dewi, A.Md.Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Muara Teweh, 14 Mei 1993
Alamat : Jl. Brigjen Katamso RT. 028
Alamat Tempat Praktik : Jl. Yetro sinseng no 2 kel lanjas kec. Teweh tengah kab barito utara
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2013
Nomor STR : 23 02 5 2 2 23-4570264
No Rekomendasi : 800/059/RSUD/I/2023
Tempat Bekerja : Jl. Yetro Sinseng no 2 Kel Lanjas Kec. Teweh Tengah Kab Barito Utara

Dengan ini menyatakan bahwa mempunyai tempat praktik/ bekerja di :

Nama Sarana : RSUD muara teweh
Alamat Tempat Praktik : Jln Yetro Sinseng no 2 Kel Lanjas Kec. Teweh Tengah Kab Barito Utara

Sebagai bahan pertimbangan terlampir:

1. Surat keterangan Rekomendasi dari Direktur RSUD Muara Teweh

Muara Teweh, 30 Januari 2023

Yang memohon,

Panca Rini Utpula Dewi, A.Md.Keb