Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kab. Barito Utara
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Mimi Karmida, A.Md.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Tumpung Laung,19 Agustus 1997
Tempat Tugas : RSUD Muara Teweh
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)
sebagai bahan pertimbangan terlampir:
a. Fotokopi Ijazah
b. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
c. Fotokopi KTP
d. SK dari Bupati Kabupaten Barito Utara
e. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
f. Surat Rekomendasi dari Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia (PC-IBI) Kab. Barito
Utara
g. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek
h. Pasfoto ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (Tiga) lembar
i. Fotokopi NPWP
Demikian atas perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Muara Teweh, 06 Januari 2024

Yang memohon,

Mimi Karmida, A.Md.Keb

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Mimi Karmida, A.Md.Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Tumpung Laung,19 Agustus 1997
Alamat : JL. Karengan Karta RT.04/A Kelurahan Jambu Kecamatan
Teweh Baru Kabupaten Barito Utara
Alamat Tempat Praktik : RSUD Muara Teweh
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2018
Nomor STR : 23 02 5 2 2 23-4682632
No Rekomendasi : 803.4/046/RSUD/I/2024
Tempat Bekerja : RSUD Muara Teweh

Dengan ini menyatakan bahwa mempunyai tempat praktik/ bekerja di :

Nama Sarana : RSUD Muara Teweh
Alamat Tempat Praktik : Jl. Yetro Singseng Nomor 2

Sebagai bahan pertimbangan terlampir:

1. Surat keterangan dari pimpinan RSUD Muara Teweh

Muara Teweh, 06 Januari 2024

Pemohon,

Mimi Karmida, A.Md.Keb

 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama Lengkap : Mimi Karmida, A.Md.Keb
b. Tempat/Tanggal Lahir : Tumpung Laung,19 Agustus 1997
c. NIK : 6205055908970006
d. Alamat : JL. Karengan Karta RT.04/A Kelurahan Jambu Kecamatan
Teweh Baru Kabupaten Barito Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen yang saya sampaikan untuk
permohonan Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB) adalah BENAR dan ASLI.

Saya bersedia menerima sanksi apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar
dan menanggung resiko atas tindakan saya tersebut.

Demikian surat pernyataan yang saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Teweh, 06 Januari 2024

Yang Membuat Pernyataan,

Mimi Karmida, A.Md.Keb