PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – MuaraLabuh Km. 100 PasarSurianKodePos 27373

SURAT REKOMENDASI ATASAN

Nomor : / TU - Kepeg / VI/ Pusk – 2016

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : ZULHAIMI , SKM

NIP : 19651217 198703 1 006
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I/ III.d
Jabatan : KepalaPuskesmasSurianKec. PantaiCermin
Unit Kerja : Puskesmas SurianKecamatanPantaiCermin

Denganini menerangkan bahwa :

Nama : YUNI RIA LISA, A.Md. Keb

NIP : 19730620 199301 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk I, III/d
Jabatan : Bidan Penyelia Puskesmas Surian
Unit Kerja : Puskesmas Surian Kecamatan Pantai Cermin

adalah Bidan Pegawai Negeri Sipil pada Puskesmas Surian Kecamatan Pantai Cermin
Kabupaten Solok, yang bersangkutan selama ini telah bekerja dengan baik. Untuk itu kami
tidak keberatan Pegawai yang tersebut namanya diatas mengajukan permohonan untuk
memperpanjang Surat Izin Praktek Bidan.
Demikianlah surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surian, 22 Juni 2016

KepalaPuskesmasSurian
KecamatanPantaiCermin

( ZULHAIMI, SKM )
NIP. 19651217 198703 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – MuaraLabuh Km. 100 PasarSurianKodePos 27373

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Nomor : / TU - Kepeg / VI /Pusk– 2016

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : ZULHAIMI , SKM

NIP : 19651217 198703 1 006
Pangkat / Golongan Ruang/ TMT :Penata Tingkat I/ III.d/01 April 2014
Jabatan : KepalaPuskesmasSurianKec. PantaiCermin
Alamat : JorongAiaDaliak Lolo, KecamatanPantaiCermin

Denganini memberi persetujuan kepada :

Nama : YUNI RIA LISA, A.Md. Keb

NIP : 19730620 199301 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk I, III/d
Jabatan : Bidan Penyelia Puskesmas Surian
Unit Kerja : Puskesmas Surian Kecamatan Pantai Cermin
Alamat : Jorong Kayu Manang Nagari Surian Kec.Pantai Cermin

Untuk mendapatkanIzin PraktekBidan pada wilayah kerja Puskesmas Surian, sepanjang tidak
mengganggu tugas sehari - hari.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuatdengansebenarnya, agar dapatdipergunakanseperlunya.

Surian, 22 Juni 2016

KepalaPuskesmasSurian
KecamatanPantaiCermin

( ZULHAIMI, SKM )
NIP. 19651217 198703 1 006
Perihal : Permohonan Perpanjangan
Surat Izin Praktek Bidan
Kepada Yth.
Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
Dan Penanaman Modal ( KP3M)
Kabupaten Solok
Di
Arosuka
Dengan hormat,

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUNI RIA LISA , A.Md.Keb
Alamat : Jorong Kayu Manag di Nagari Surian Kec. Pantai
cermin
Tempat, Tanggal lahir : Solok ,20 Juni 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Lulusan DIII Kebidanan tahun : 2001
Nomor SIPB lama : 445/035/IPB/KP3M/IX/2013
Alamat Praktek : Jorong Ladang Padi Nagari Surian Kec. Pantai Cerrmin

Dengan ini mengajukan Permohonan kapada Bapak untuk mendapatkan Perpanjangan Surat
Izin Praktek Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak bersama ini kami lampirkan :
1. Photo ukuran 4x6 ( 3 lembar )
2. Foto copy KTP 1 lembar
3. Foto copy Ijazah Bidan
4. Foto copy STR yang masih berlaku
5. Surat Persetujuan Atasan Langsung
6. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas wilayah kerja praktek
7. Surat keterangan Kesehatan dari Dokter
8. SIPB lama asli
9. Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan Lingkungan hidup( SPPL )
10. Surat Rekomendasi IBI

Demikianlah Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima
kasih.

Surian, 22 Juni 2016

Yang memohon,

ADRIANITA, A.Md.Keb
NIP. 19740721 200406 2 019
Perihal : Permohonan Perpanjangan
Surat Izin Praktek Bidan
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Solok
Di
Arosuka

Dengan hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ADRIANITA, A.Md.Keb
Alamat : Jorong Ladang Padi Nagari Surian Kec. Pantai Cerrmin
Tempat, Tanggal lahir : Lubuk Basung, 21 Juli 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Lulusan DIII Kebidanan tahun : 2012
Nomor SIPB lama : 445/035/IPB/KP3M/IX/2013
Alamat Praktek : Jorong Ladang Padi Nagari Surian Kec. Pantai Cerrmin

Dengan ini mengajukan Permohonan kapada Bapak untuk mendapatkan Perpanjangan Surat
Izin Praktek Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak bersama ini kami lampirkan :
1. Photo ukuran 4x6 ( 3 lembar )
2. Foto copy KTP 1 lembar
3. Foto copy Ijazah Bidan
4. Foto copy STR yang masih berlaku
5. Surat Persetujuan Atasan Langsung
6. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas wilayah kerja praktek
7. Surat keterangan Kesehatan dari Dokter
8. SIPB lama asli
9. Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan Lingkungan hidup( SPPL )
10. Surat Rekomendasi IBI

Demikianlah Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima
kasih.

Surian, 22 Juni 2016

Yang memohon,

ADRIANITA, A.Md.Keb
NIP. 19740721 200406 2 019
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN BUPATI SOLOK
NOMOR : 8 TAHUN 2011
TANGGAL : 01 FEBRUARI 2011

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP ( SPPL )

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADRIANITA, A.Md.Keb
Jabatan : Bidan Pelaksana Pustu Ladang Padi Nagari Surian
Alamat : Jorong Ladang Padi Nagari Surian Kec.Pantai cermin Kab.Solok
No. Telp : 08136376 6517

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama Perusahaan/Kegiatan: Bidan Pustu

Alamat : Jorong Ladang Padi Nagari Surian Kec. Pantai Cermin
Kabupaten Solok
No. Telp : 0813 6376 6517
Jenis Usaha : Jasa Kesehatan
Kapasitas Produksi : 1 buah
Perizinan yang dimiliki :
Keperluan :
Besarnya Modal :

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup unutk :

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga
sekitar
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan
oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usahadan/atau kegiatannya oleh pejabat yang
berwenang
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan sekitar tempat
usaha dan/atau kegiatan
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 dengan 5, kami bersedia
bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku

Surian, 22 Juni 2016

Yang memohon,

ADRIANITA, A.Md.Keb
NIP. 19740721 200406 2 019

Nomor Bukti penerimaan :

Tanggal :
Penerima :
 IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)
RANTING SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
KABUPATEN SOLOK
Sekretariat : Seksi KIA Puskesmas Surian Jl. Padang – Muara Labuh KM. 100 Kode Pos 27373

Nomor : / Sek-IBI/ 2016 Surian, 22 Juni 2016

Lampiran :
Perihal : Surat Rekomendasi SIPB

Kepada Yth,
Ibu Ketua IBI Cabang Kab. Solok
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Memenuhi permohonan saudara,
Nama : ADRIANITA, A.Md.Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Lubuk Basung / 21 Juli 1974
NIP : 19740721 200406 2 019
Tahun Lulus : 2012
No. KTA :-
Alamat Praktek : Jorong Ladang Padi Nagari Surian Kec. Pantai Cermin
Kab. Solok
Setelah kami melaksanakan kunjungan ke tempat praktek yang bersangkutan bahwa
pada prinsipnya kami mendukung sepenuhnya permohonan yang bersangkutan untuk
mendapatkan izin melaksanakan praktek bidan perorangan dengan catatan tidak menyalahi
ketentuan yang berlaku. Kemudian yang bersangkutan namanya diatas diwajibkan selalu
berkonsultasi dengan pengurus ranting dan memenuhi ketentuan serta kewajiban berorganisasi.
Demikianlah persetujuan ini kami berikan agar dapat membantu kelancaran proses
pengurusan izin yang dimaksud, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

PENGURUS IKATAN BIDAN INDONESIA

RANTING SURIAN

NIMA SALAMA, A.Md.Keb

NIP.19801129 200604 2 008
 IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)
CABANG KAUPATEN SOLOK
Sekretariat : Seksi KIA Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Solok
Komplek Pemda Aro Suka (Kayo Aro – Sukarami) Tlp. (0755) 31589

Nomor : / Sek-IBI/ 2016 Arosuka, 22 Juni 2016

Lampiran :
Perihal : Surat Rekomendasi SIPB

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Solok
Di
Arosuka

Dengan Hormat,
Memenuhi permohonan saudara,
Nama : ADRIANITA, A.Md.Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Lubuk Basung / 21 Juli 1974
NIP : 10740721 200406 2 019
Tahun Lulus : 2012
No. KTA :-
Alamat Praktek : Jorong Ladang Padi Nagari Surian Kec. Pantai Cermin
Kab. Solok

Bahwa pada prinsipnya kami mendukung sepenuhnya permohonan yang bersangkutan

untuk mendapatkan izin melaksanakan praktek swasta perorangan dengan catatan tidak
menyalahi ketentuan – ketentuan yang berlaku. Kemudian kepada yang tersebut namanya diatas
diawajibkan selalu berkonsultasi dengan pengurus cabang dan mematuhi ketentuan dan
kewajiban berorganisasi..
Demikianlah persetujuan ini kami berikan agar dapat membantu kelancaran proses
pengurusan izin yang dimaksud, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

PENGURUS IKATAN BIDAN INDONESIA

CABANG KABUPATEN SOLOK

Bd. DARNIYANTI ELPITA, SKM, M.Kes

Ketua
 LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN BUPATI SOLOK
NOMOR : 8 TAHUN 2011
TANGGAL : 01 FEBRUARI 2011

FORMAT LAMPIRAN DOKUMEN SPPL

A. IDENTITAS PEMRAKARSA
1. Nama Perusahaan :-
2. Nama Penanggung Jawab : ADRIANITA, A.Md. Keb
3. Alamat Kantor :-

B. RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

1. Nama Rencana Usaha : Jasa Kesehatan
2. Lokasi : Jorong Ladang Padi Nagari Surian Kec. Pantai Cermin Kab. Solok
Skala Usaha :-
Kegiatan :
- Kapasitas Tempat Tidur : 2 Buah
- Luas Lahan : ±50 m2
- Penggunaan Energi : PLN
- Pemakaian Air : Sumur
3. Garis Besar Komponen Rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang diyakini akan menimbulkan
dampak terhadap lingkungan hidup
- Tahap Pembebasan Lahan :-
- Tahap Pembukaan Lahan :-
- Tahap Pasca Operasional :-

C. DAMPAK YANG AKAN TERJADI

Dalam pelaksanaan praktek bidan, kegiatan yang akan menimbulkan dampak adalah
pembuangan darah dan pembuangan jarum suntik. Jenis dampak yang akan terjadi adalah
penulran penyakit. Ukurannya adalah adanya orang yang tertular dari darah biasanya penyakit
yang bisa ditularkan adalah HIV tetapi resiko bagi orang lain sangat rendah sekali.

SUMBER JENIS DAMPAK BESARAN KETERANGAN

DAMPAK DAMPAK
Darah Persalinan Penularan Penyakit HIV Sangat Rendah Karena darah yang
keluar dari persalinan
tidak akan langsung
terpajan ke orang lain

Pencemaran lingkungan Rendah Darah ditampung dan

dialirkan ke tempat
penampungan khusus

Jarum Suntik Luka tusukan Rendah Jarum suntik

dimasukkan ke dalam
safety box dan dikirim
ke dinas kesehatan
untuk dihancurkan
dengan incinerator
D. PROGRAM PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

Dari praktek kebidanan biasanya dampak terhadap lingkungan tidak terlalu besar. Darah
yang keluar dari proses persalinan tidak akan terlalu banyak karena bidan hanya diperbolehkan
menolong persalinan dengan resiko rendah. Biasanya kasus persalinan dengan proses yang sulit
seperti persalinan dengan komplikasi hipertensi (resiko pendarahan yang banyak) harus dirujuk
ke unit pelayanan yang lebih tinggi seperti Rumah Sakit Bersalin atau Rumah Sakit Umum.

PROGRAM LOKASI DAN

INDIKATOR
PENGENDALIAN WAKTU PENGAWAS
PENGELOLAAN
LINGKUNGAN PEMANTAUAN

Pengamanan darah Tidak ada darah yang Tanah, badan air di Puskesmas Surian
pasca persalinan mencemari lingkungan BPS dan Seksi
permukaan tanah periodik sekali 6 Penyehatan
bulan Lingkungan Dinas
Kesehatan Kab.
Solok

Pengamanan jarum Tidak ada jarum Tanah, badan air di Puskesmas Surian
suntik suntik yang dibuang lingkungan BPS dan Seksi
di lingkungan BPS periodik sekali 6 Penyehatan
bulan Lingkungan Dinas
Kesehatan Kab.
Solok