Lampiran 2

REGISTER KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWAN

DESA :
KECAMATAN :

TANGGAL KEPALA KELUARGA INDIVIDU BERMASALAH

TANGGAL KUNJUNGAN PEMBINAAN HASIL PEMBINAAN (KM)
NO NOMOR INDEX KONTAK MASALAH/ KONDISI KET
DENGAN KODE SASARAN SASARAN UMUM AWAL
PETUGAS NAMA UMUR ALAMAT NO NAMA UMUR L/P
A B C D E F I II III IV V VI I II III IV V VI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PENJELASAN:
A (Sasaran Internal), B (Sasaran Bayi), C (Sasaran Anak Balita), D (Sasaran Penyakit Kronis), E (Sasaran Usia Lanjut), F (Sasaran Tindak Lanjut Perawatan)
Bila kemandirian keluarga belum dapat ditetapkan pada kunjungan V dan VI maka perlu dilakukan pengkajian lebih mendalam
Bila keluarga sulit ditingkatkan kemandiriannya, kemungkinan diperlukan peran lintas sektor 54
 Lampiran 3
REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN PER DESA BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN PUSKESMAS

PUSKESMAS :

BULAN/ TAHUN :
R1-PHN
KELUARGA RAWAN DESA
KELUARGA RAWAN SELESAI DIBINA JUMLAH JUMLAH
NO HASIL KUNJUNGAN PEMBINAAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN
KODE NAMA DESA SASARAN PEMBINAAN PEMBINAAN KETERANGAN
DESA TOTAL PERTAMA BULAN SELURUHNYA
FREKUENSI INI DALAM BULAN INI
KM-I KM-II KM-III KM-IV JUMLAH RERATA
JUMLAH %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
57
 Lampiran 5
REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN PER DESA BERDASARKAN INDIVIDU BERMASALAH

PUSKESMAS :

BULAN/ TAHUN :
R2-PHN
KELUARGA RAWAN DESA
KODE SASARAN
NO NAMA DESA A B C D E F KETERANGAN

SASARAN SETELAH SASARAN SETELAH SASARAN SETELAH SASARAN SETELAH SASARAN SETELAH SASARAN SETELAH
DIBINA DIBINA DIBINA DIBINA DIBINA DIBINA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH

SASARAN PERKESMAS

SATU TAHUN

PENJELASAN:
A (Sasaran Internal), B (Sasaran Bayi), C (Sasaran Anak Balita), D (Sasaran Penyakit Kronis), E (Sasaran Usia Lanjut), F (Sasaran Tindak Lanjut Perawatan)

62
 Lampiran 4
PWS JANGKAUAN PEMBINAAN KELUARGA RAWAN PER DESA

PERIODE (BULAN) :

PUSKESMAS :

TAHUN :

DESEMBER

NOPEMBER

OKTOBER

SEPTEMBER

AGUSTUS

JULI

JUNI

MEI

APRIL

MARET

FEBRUARI

JANUARI

% KUMULATIF

% BULAN INI
% BULAN LALU

TREND

DESA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
60