Sandul , 04 Juli 2022

Nomor : - Kepada
Lampira : 1 ( satu ) Berkas Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan
n
Perihal : Permohonan Mengikuti Tugas
Belajar Mandiri Program Studi S1 di -
Kebidanan dan Profesi Bidan Kuala Pembuang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SRI HATI LIRONA SINURAYA, A.Md.Keb
NIP : 19860614 201503 2 003
Tempat, Tanggal Lahir : Pancur Batu, 14 Juni 1986
Pangkat / Golongan : Penata Muda/ IIIa
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
Jabatan : Bidan Mahir
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sandul / Pustu Sukamulya
Alamat : Jl. Komplek Perkantoran RT 01 RW 1
Nomor Telepon / HP : 082362280621

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diberikan ijin mengikuti Tugas Belajar Mandiri
pada:

Fakultas/Jurusan/Strata : Fakultas Keperawatan dan Kebidanan

Pendidikan : S-1 Kebidanan dan Profesi Bidan
Tahun akademik : 2022/2023
Perguruan tinggi/ Lembaga : Institut Ilmu Kesehatan (IIK) Strada Indonesia
Lokasi / tempat pendidikan : Kediri, Jawa Timur

Bahwa proses perkuliahan ini menggunakan Sistem perkuliahan secara daring/online dan tidak meninggalkan
tugas yang mengakibatkan tugas utama terbengkalai.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Sah SK CPNS, SK Pengangkatan PNS, dan SK Pangkat terakhir
2. Fotocopy Sah SK Jabatan (apabila memiliki jabatan)
3. Fotocopy Sah SKP 2 (dua) Tahun terakhir (yang disahkan oleh Dinas/Badan/Satuan Unit Kerja)
4. Fotocopy Sah Ijazah dan Transkip Nilai
5. Surat Izin Seleksi Tugas Belajar Mandiri
6. Fotocopy Sah Angka Kredit terakhir (bagi jabatan fungsional)
7. Surat ijin/rekomendasi seleksi tugas belajar dari atasan langsung (Kepala Puskesmas/Direktur RSUD)
8. Tugas Pokok dan Fungsi Jabatan/uraian tugas
9. Surat Pernyataan Persetujuan Suami bermaterai Rp. 10.000
10. Surat Pernyataan Format BKDPSDM bermaterai 10.000
11. Sertifikat Akreditasi Kampus dan Prodi S1 Kebidanan dan Profesi Bidan
12. Pas Foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar)
Demikian permohonan ini disampaikan untuk bahan pertimbangan dan atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.
Hormat Saya,

SRI HATI LIRONA SINURAYA, A.Md. Keb

NIP. 19860614 201503 2 003
 Sandul , 04 Juli 2022

Nomor : - Kepada
Lampira : 1 ( satu ) Berkas Yth : Bupati Seruyan
n
Perihal : Permohonan Mengikuti Tugas Cq. Kepala BKPSDM Kabupaten Seruyan
Belajar Mandiri Program Studi S1 di -
Kebidanan dan Profesi Bidan Kuala Pembuang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SRI HATI LIRONA SINURAYA, A.Md.Keb
NIP : 19860614 201503 2 003
Tempat, Tanggal Lahir : Pancur Batu, 14 Juni 1986
Pangkat / Golongan : Penata Muda/ IIIa
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
Jabatan : Bidan Mahir
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sandul / Pustu Sukamulya
Alamat : Jl. Komplek Perkantoran RT 01 RW 01
Nomor Telepon / HP : 082362280621

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diberikan ijin mengikuti Tugas Belajar Mandiri
pada:

Fakultas/Jurusan/Strata : Fakultas Keperawatan dan Kebidanan

Pendidikan : S-1 Kebidanan dan Profesi Bidan
Tahun akademik : 2022/2023
Perguruan tinggi/ Lembaga : Institut Ilmu Kesehatan (IIK) Strada Indonesia
Lokasi / tempat pendidikan : Kediri, Jawa Timur

Bahwa proses perkuliahan ini menggunakan Sistem perkuliahan secara daring/online dan tidak meninggalkan
tugas yang mengakibatkan tugas utama terbengkalai.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Sah SK CPNS, SK Pengangkatan PNS, dan SK Pangkat terakhir
2. Fotocopy Sah SK Jabatan (apabila memiliki jabatan)
3. Fotocopy Sah SKP 2 (dua) Tahun terakhir (yang disahkan oleh Dinas/Badan/Satuan Unit Kerja)
4. Fotocopy Sah Ijazah dan Transkip Nilai
5. Surat Izin Seleksi Tugas Belajar Mandiri
6. Fotocopy Sah Angka Kredit terakhir (bagi jabatan fungsional)
7. Surat ijin/rekomendasi seleksi tugas belajar dari atasan langsung (Kepala Puskesmas/Direktur RSUD)
8. Tugas Pokok dan Fungsi Jabatan/uraian tugas
9. Surat Pernyataan Persetujuan Suami bermaterai Rp. 10.000
10. Surat Pernyataan Format BKDPSDM bermaterai 10.000
11. Sertifikat Akreditasi Kampus dan Prodi S1 Kebidanan dan Profesi Bidan
12. Pas Foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar)
Demikian permohonan ini disampaikan untuk bahan pertimbangan dan atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.
Hormat Saya,

SRI HATI LIRONA SINURAYA, A.Md. Keb

NIP. 19860614 201503 2 003