KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN ACEH

PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN LANGSA
Alamat : Desa Paya Bujok Beuramo Kecamatan Langsa Barat, Kota Langsa 24414
Email : prodi_bidan_langsa@yahoo.com Website : www. kebidananlangsapoltekkesaceh.com
Phone : (0641) 424307 Fax : (0641) 424307

Surat Pernyataan Penutupan Pendaftaran

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Emilda AS, SST, MPH
NIP : 197207051993032002
Jabatan : Ketua Program Studi D III Kebidanan Langsa

Menyatakan bahwa :
1. Jumlah calon peserta yang didaftarkan dalam Uji Kompetensi Nasional Program
Pendidikan D III Kebidanan Langsa Poltekkes Aceh Periode September-November
tahun 2020 adalah sebanyak 52 (Lima puluh dua) orang;
2. Bahwa nama-nama calon peserta yang didaftarkan diatas telah selesai proses
pendidikan sesuai kurikulum institusi dan di yudisium;
3. Akan melakukan perubahan data mahasiswa sesuai ketentuan Direktur Jenderal
Pembelajaran dan Kemahasiswaan jika ada data calon peserta yang tidak tepat
sebelum tanggal hasil ujian diumumkan;
4. Akan membayar biaya ujian sesuai ketentuan dan jumlah peserta;
5. Bersedia dibatalkan kepesertaannya jika ditemukan syarat-syarat diatas tidak dipenuhi
dan tidak menuntut pengembalian biaya pendaftaran;

Langsa, 23 September 2020

Yang menyatakan,

Emilda AS, S.ST, MPH

NIP.197207051993032002
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN ACEH
PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN LANGSA
Alamat : Desa Paya Bujok Beuramo Kecamatan Langsa Barat, Kota Langsa 24414
Email : prodi_bidan_langsa@yahoo.com Website : www. kebidananlangsapoltekkesaceh.com
Phone : (0641) 424307 Fax : (0641) 424307

Nomor : PP.03.01/ / 2018

Perihal : Permohonan pindah TUK/CBT
Lampiran : Daftar Peserta Pindah TUK/CBT

Kepada
Yth. Ketua Panitia Ukom Nakes
Peiode XII Oktober 2018
Di tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Emilda AS, SST, MPH
Nama Perguruan Tinggi : Poltekkes Aceh (Kampus Langsa)
Program Studi : D III Bidan
Jabatan : Ketua Prodi Kebidanan
Email (aktif) : lilieodie@yahoo.co.id
Handphone (aktif) : 082362364588

Dengan ini mengajukan permohonan TUK atas peserta sebanyak 1 (satu) orang,
dengan rincian sebagai berikut:

Nama Wilayah TUK

No NIM Asal institusi Alasan Pindah
Mahasiswa yang Diminta
 P003242 Poltekkes Aceh  Papua Barat/  Telah berdomisili di
1 12007  Fera Mutia Sari (Kampus Langsa) Manokwari Papua

(Data dalam format excel terlampir.)

Demikian, permohonan ini di sampaikan, atas perkenannya di ucapkan terima

kasih.

Langsa, 03 September 2018

Prodi Kebidanan Langsa
Ketua

Emilda AS, SST, MPH

NP. 197207051993032002