Tangerang, 26 Desember 2016

Nomor : / /PKMSLJ/XII/2016 Kepada Yth

Perihal : Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : Permohonan Ijin Belajar Kabupaten Tangerang
Di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Suhartini, AmdKeb

NIP : 19770630 201407 2 002

Pangkat/Gol : Penata Muda/II A

Jabatan : Bidan pada UPT Puskesmas Salembaran Jaya

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang

Dengan ini saya mengajukan permohonan ijin belajar di pendidikan pada STIKES WDH (Widya
Dharma Husada) Pamulang Program Studi DIII. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan berkas
kepegawaian saya.
Demikian surat permohonan ijin belajar ini saya buat, atas kebijakannya saya ucapkan terima
kasih.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Salembaran Jaya Hormat saya,

dr. Allan Sartana Sri Suhartini, AmdKeb

Nip : 19701007 200112 1 002 Nip : 19770630 201407 2 002