Bangkalan, 15 Juni 2021

Nomor : 1470/STIKES-NHM/A.5/VI.K/2021
Lampiran :-
Perihal : Permohonan ijin Studi Pendahuluan

Kepada Yth. : Puskesmas Klampis Kecamatan Klampis

Kabupaten Bangkalan
Di-
Tempat

Dengan Hormat,
Dalam rangka menyelesaikan SKRIPSI bagi mahasiswa STIKes Ngudia Husada
Madura Program Studi S1 Keperawatan, maka bersama ini kami mohon diberikan
izin untuk melakukan studi pendahuluan di wilayah kerja Puskesmas Klampis yang
Bapak/Ibu pimpin.
Adapun mahasiswa STIKes Ngudia Husada Madura yang dimaksud adalah :
Nama : Iwan Sugianto
NIM : 20142010082
Program Studi : S1 Keperawatan
Tema/Topik : Hubungan efikasi diri, dukungan keluarga dengan komitmen
orang tua dalam pemberian imunisasi lengkap pada bayi.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan kerjasamanya

disampaikan terima kasih.

Mengetahui,
STIKes Ngudia Husada Madura
Wakil Ketua I

Ns. Ulva Noviana, M.Kep

NIDN. 0716118102
 Bangkalan, 15 Juni 2021

Nomor : 1470/STIKES-NHM/A.5/VI.K/2021
Lampiran :-
Perihal : Permohonan ijin Studi Pendahuluan

Kepada Yth. : Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik

Kabupaten Bangkalan

Di-
Tempat

Dengan Hormat,
Dalam rangka menyelesaikan SKRIPSI bagi mahasiswa STIKes Ngudia Husada
Madura Program Studi S1 Keperawatan, maka bersama ini kami mohon diberikan
izin untuk melakukan studi pendahuluan di wilayah kerja Puskesmas Klampis yang
Bapak/Ibu pimpin.
Adapun mahasiswa STIKes Ngudia Husada Madura yang dimaksud adalah :
Nama : Iwan Sugianto
NIM : 20142010082
Program Studi : S1 Keperawatan
Tema/Topik : Hubungan efikasi diri, dukungan keluarga dengan komitmen
orang tua dalam pemberian imunisasi lengkap pada bayi.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan kerjasamanya

disampaikan terima kasih.

Mengetahui,
STIKes Ngudia Husada Madura
Wakil Ketua I

Ns. Ulva Noviana, M.Kep

NIDN. 0716118102