PEMERINTA KOTAMADYA JAKARTA TIMUR

SUKU DINAS KESEHATAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jl. Bekasi Timur Raya Km 18 Telp 021-4608446, Fax 021-4608446
Jakarta

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rita Wedya Astuti
NIP / NRK : 197407032006042024
Pangkat / Golongan : Penata III C
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung

Mengizinkan Pegawai dari Puskesmas Kecamatan Cakung atas :

Nama : Tri Astuti Handayani
NIP / NRK : 198001121998032001 / 161695
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk I/ II D
Pendidikan : D III Keperawatan

Untuk melanjutkan pendidikan S1 Keperawatan di Universitas Muhamadiyah Jakarta

Tahun ajaran 2016 / 2017, sepanjang jam kuliah diluar jam kerja dan atas biaya sendiri.

Demikian surat izin ini dibuat, sebagai persyaratan pengajuan ijin belajar pegawai di
lingkungan Pemda DKI Jakarta

Jakarta, 24 Agustus 2016

Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung

Dr. Rita Wedya Astuti

NIP. 197407032006042024
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tri Astuti Handayani

NIP / NRK : 198001121998032001 / 161695
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk I/ II D
Tempat Tanggal Lahir : Purworejo, 12 Januari 1980
Pendidikan : D III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Kelurahan Penggilingan I, Kecamatan Cakung

Pada saat ini saya ingin mengajukan pendidikan S1 Keperawatan atas kehendak dan biaya
sendiri di
Fakultas : Universitas Muhamadiyah Jakarta
Jurusan : S 1 Keperawatan
Tahun Akademik : 2016 / 2017

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa saya akan melaksanakan danmematuhi ketentuan-ketentuan sbb:

1. Mengikuti Pendidikan diluar jam kerja, dan tetap melaksanakan tugas kedinasan
2. Akan mentaati jam kerja yang telah ditetapkan
3. Tidak ada menuntut penggantian biaya yang telah saya keluarkan
4. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah kedalam pangkat yang lebih tiggi kecuali
terdapat formasi
5. Bersedia ditugaskan di lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta apabila
telah selesai menjalankan pendidikan sesuaikebutuhan organisasi
6. Tidak akan menuntut dan atau menyalahkan pihak manapun apabila dikemudian hari
7. Terjadi ketidaksesuaian secara administrasi akibat proses pendidikan yang saya ikuti.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya, dan penuh rasa tanggung jawab
sebagaimana mestinya

Mengetahu Jakarta, 24 Agustus 2016

Kepala Puskesmas kecamatan Cakung Yang menyatakan

Dr. Rita Wedya Astuti Tri Astuti Handayani

NIP. 197407032006042024 NIP.198001121998032001
 PEMERINTA KOTAMADYA JAKARTA TIMUR
SUKU DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
Jl. Bekasi Timur Raya Km 18 Telp 021-4608446, Fax 021-4608446
Jakarta

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rita Wedya Astuti
NIP / NRK : 197407032006042024
Pangkat / Golongan : Penata III C
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung

Mengizinkan Pegawai dari Puskesmas Kecamatan Cakung atas :

Nama : Asmaweti
NIP / NRK : 196309041985022004 / 122732
Pangkat / Golongan : Penyelia/ III C
Pendidikan : D I Kebidanan

Untuk melanjutkan pendidikan D III Kebidanan di Universitas Abdi Nusantara

Tahun ajaran 2016 / 2017, sepanjang jam kuliah diluar jam kerja dan atas biaya sendiri.

Demikian surat izin ini dibuat, sebagai persyaratan pengajuan ijin belajar pegawai di
lingkungan Pemda DKI Jakarta

Jakarta, 5 September 2016

Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung

Dr. Rita Wedya Astuti

NIP. 197407032006042024
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asmaweti
NIP / NRK : 196309041985022004 / 122732
Pangkat / Golongan : Penyelia/ III C
Tempat Tanggal Lahir : Koto Anau, 4 September 2016
Pendidikan : D I Kebidanan
Tempat Tugas : Puskesmas Kelurahan Penggilingan I, Kecamatan Cakung

Pada saat ini saya ingin mengajukan pendidikan S1 Keperawatan atas kehendak dan biaya
sendiri di
Fakultas : Universitas Abdi Nusantara
Jurusan : D III Kebidanan
Tahun Akademik : 2016 / 2017

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa saya akan melaksanakan danmematuhi ketentuan-ketentuan sbb:

1. Mengikuti Pendidikan diluar jam kerja, dan tetap melaksanakan tugas kedinasan
2. Akan mentaati jam kerja yang telah ditetapkan
3. Tidak ada menuntut penggantian biaya yang telah saya keluarkan
4. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah kedalam pangkat yang lebih tiggi kecuali
terdapat formasi
5. Bersedia ditugaskan di lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta apabila
telah selesai menjalankan pendidikan sesuaikebutuhan organisasi
6. Tidak akan menuntut dan atau menyalahkan pihak manapun apabila dikemudian hari
7. Terjadi ketidaksesuaian secara administrasi akibat proses pendidikan yang saya ikuti.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya, dan penuh rasa tanggung jawab
sebagaimana mestinya

Mengetahu Jakarta, 5 September 2016

Kepala Puskesmas kecamatan Cakung Yang menyatakan

Dr. Rita Wedya Astuti Asmaweti

NIP. 197407032006042024 NIP. 196309041985022004