LG/FM/WMM-04

No. Revisi : 0

AUDIT CHECKLIST
Puskesmas

Nomor Audit : ……………………………………. Hal : ……… Dari …………

Memenuhi (complies)
Klausul Pengamatan / Bukti Nyata
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Atau Prinsip OK +
Bidang (Observation / Evidence
Diperlukan (Objective Evidence Required) 'Remark' atau Ada
Kegiatan Sighted)
PTPP

Nama Tandatangan Tanggal

Disusun oleh
(Auditor)

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
 PGL I/FM/WMM-04

AUDIT CHECKLIST
Puskesmas Kel. Penggilingan I

Nomor Audit : ……………………………………. Hal : ……… Dari …………

Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau
Ada PTPP

Disusun Oleh : Ditinjau Oleh :

(______________________) (______________________)

Tanggal : Tanggal :