Kode Dok : PGL I/FM/YAN-13

No Revisi : 00

CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS

BULAN :……………………. TAHUN:……………….

KEGIATAN PELAKSANA TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
RUANGAN
Menyapu
Mengepel
Mengelap Meja, kursi, lemari,komputer,
kaca
Mengganti plastik sampah hitam /kuning
Mengganti seprei & sarung bantal

TOILET
Menyikat closet, lantai, bak air, dinding,
pintu, washtafel , urinoir dan gayung
Membersihkan plafond
mengganti kamper yang habis
Mengganti plastik sampah hitam/ kuning

HALAMAN
Menyapu halaman
Merapikan tanaman
Menyiram tanaman
Membuang sampah yang sudah penuh
Mengganti plastik sampah hitam

Keterangan : Beri Tanda Rumput (V) pada kegiatan yang sudah dilaksanakan

Mengetahui Penanggung Jawab Kebersihan

Penanggung Jawab Adm. Umum Lantai ……………
( ) ( )