No. Revisi : 0
AUDIT CHECKLIST
Puskesmas Kel. Cakung timur
Unit/Poli : Manajemen Representative
Nomor Audit : Hal : ……… Dari …………
Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP
Nama Tanggal
Disusun oleh
(Auditor)
Ditinjau oleh
(WMM)
PGL I/FM/WMM-04
No. Revisi : 0
Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP
Nama Tanggal
Disusun oleh
(Auditor)
Ditinjau oleh
(WMM)
PGL I/FM/WMM-04
No. Revisi : 0
Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP
Nama Tanggal
Disusun oleh
(Auditor)
Ditinjau oleh
(WMM)
PGL I/FM/WMM-04
No. Revisi : 0
Ditinjau oleh
(WMM)
PGL I/FM/WMM-04
No. Revisi : 0
Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP
Nama Tanggal
Disusun oleh
(Auditor)
Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
PGL I/FM/WMM-04
No. Revisi : 0
Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
PGL I/FM/WMM-04
No. Revisi : 0
Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP
Nama Tanggal
Disusun oleh
(Auditor)
Ditinjau oleh
(WMM)
PGL I/FM/WMM-04
No. Revisi : 0
Ditinjau oleh
(WMM)
PGL I/FM/WMM-04
No. Revisi : 0
Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP
Nama Tanggal
Disusun oleh
(Auditor)
Ditinjau oleh
(WMM)
PGL I/FM/WMM-04
No. Revisi : 0
Ditinjau oleh
(WMM)
PGL I/FM/WMM-04
No. Revisi : 0
Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP
Nama Tanggal
Disusun oleh
(Auditor)
Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
PGL I/FM/WMM-04
No. Revisi : 0
Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP
KEPEGAWAIAN
1. apakah telah di arsipkanData pelatihan
pegawai termasuk bukti2 pelatihan
(sertifikat, dll)
Nama Tanggal
Disusun oleh
(Auditor)
Ditinjau oleh
(WMM)
PGL I/FM/WMM-04
No. Revisi : 0
Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP
PEMELIHARAAN
Nama Tanggal
Disusun oleh
(Auditor)
Ditinjau oleh
(WMM)
PGL I//FM/WMM-04
No. Revisi : 0
Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP
Nama Tanggal
Disusun oleh
(Auditor)
Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
PGL I/FM/WMM-04
No. Revisi : 0
Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP
Nama Tanggal
Disusun oleh
(Auditor)
Ditinjau oleh
(WMM)
PGL I/FM/WMM-04
No. Revisi : 0
Ditinjau oleh
(WMM)
PGL I/FM/WMM-04
No. Revisi : 0
Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP
IMUNISASI
1. Apakah vaksin sudah disimpan dengan
baik?(check kartu suhu, stock, buku
laporan penerimaan & pengunaan vaksin)
Nama Tanggal
Disusun oleh
(Auditor)
Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
PGL I/FM/WMM-04
No. Revisi : 0
Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP
Nama Tanggal
Disusun oleh
(Auditor)
Ditinjau oleh
(WMM)
PGL I/FM/WMM-04
No. Revisi : 0
Ditinjau oleh
(WMM)