Kepada

Yth.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Timor Tengah Selatan
Di
Tempat
Hal : Permohonan Surat Ijin Praktek Kedua

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : dr. Christin Englin W. Liu
Alamat : Jl. Proklamasi Nomor 21, RT.004/RW.003, Kelurahan
Taubneno, Kecamatan Kota Soe
Tempat Tanggal Lahir : Soe, 08 Nopember 1986
Tahun Kelulusan : 2016
Nomor STR : 3521100116173666
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi : 5074/Org IDI/Cbg Kpg/3/2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Ijin Praktek (SIP) untuk tempat praktek yang
KEDUA dengan alamat di Apotek Mulia Farma, Jalan Gajah Mada Kelurahan Soe, Kecamatan Kota Soe.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Fotocopy Ijazah 1 (satu) lembar.
2. Fotocopy Transkip Nilai 1 (satu) lembar.
3. Fotocopy STR 1 (satu) lembar.
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (OP).
5. Pas foto warna latar belakang merah ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar.
Demikian atas perhatian Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Soe, 6 Maret 2017

Pemohon,

dr. Christin Englin W. Liu

 Kepada
Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Timor Tengah Selatan
Di
Tempat
Hal : Permohonan Surat Ijin Praktek Pertama

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : dr. Christin Englin W. Liu
Alamat : Jl. Proklamasi Nomor 21, RT.004/RW.003, Kelurahan
Taubneno, Kecamatan Kota Soe
Tempat Tanggal Lahir : Soe, 08 Nopember 1986
Tahun Kelulusan : 2016
Nomor STR : 3521100116173666
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi : 5007/Org IDI/Cbg Kpg/1/2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Ijin Praktek (SIP) untuk tempat praktek yang
PERTAMA dengan alamat di Puskesmas Noemuke, Desa Noemuke, Kecamatan Amanuban Selatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Fotocopy Ijazah 1 (satu) lembar.
2. Fotocopy Transkip Nilai 1 (satu) lembar.
3. Fotocopy STR 1 (satu) lembar.
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (OP).
5. Pas foto warna latar belakang merah ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar.
Demikian atas perhatian Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Soe, 6 Maret 2017

Pemohon,

dr. Christin Englin W. Liu