Perihal : Permohonan Untuk Bergabung

Dengan HAKLI Kab. Tulang Bawang

Kapada Yth,
Ketua HAKLI Kab. Tulang Bawang
di-
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Lita Agustin, A.Md.KL
Alamat Rumah : Agung Batin RT 001 RW 003 Kec. Simpang Pematang Kab.
Mesuji
Tempat/Tanggal Lahir : Mesuji/28 Agustus 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : DIII Kesehatan Lingkungan di Poltekkes Kemenkes
Tanjungkarang
Tahun Lulus : 2017

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dapat bergabung dalam Himpunan Ahli
Kesehatan Lingkungan Kab. Tulang Bawang.

Sebagai bahan pertimbangan berikut saya lampirkan :

1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopy Transkrip Nilai
3. Fotocopy STR
4. Fotocopy KTP
5. Pas foto

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian bapak/ibu saya ucapkan
terimakasih.

Penawar Jaya, 24 Oktober 2018

Pemohon

Lita Agustin, A.Md.KL