Gianyar, 28 September 2018

Lampiran : 1 (satu) gabung Kepada

Perihal : Permohonan Pendaftaran CPNS
Yth. Bapak Gubernur Bali
Cq. Kepala Badan
Kepegawaian Daerah
Provinsi Bali
di-
Denpasar
Dengan hormat,

Memperhatikan Pengumuman Pengadaan CPNS Pemerintah Provinsi Bali Nomor

810/8914/BKD tanggal 26 September 2018 tentang Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Bali Tahun 2018. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Ni Kadek Dwi Lestari, S.Kep

Tempat. Tgl. Lahir : Klungkung, 10 Nopember 2018
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Ns-S.kep
Alamat : Br. Tengah Tampaksiring, Kec. Tampaksiring, Kab.Gianyar, Bali
Nomor HP/Telp : 081353808712
Alamat e-mail : dwilestari_nikadek@yahoo.co.id

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapatnya mengikuti seleksi CPNS Pemerintah di
lingkungan Provinsi Bali Tahun 2018 dengan formasi jabatan yang dipilih adalah jabatan
perawat

Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan :

a. Pas photo berwarna terbaru latar merah
b. Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) yang masih berlaku
c. Ijazah beserta transkrip nilai
d. Berkas pendukung lainnya

Demikian surat permohonan ini disampaikan, besar harapan saya kiranya dapat dipertimbangkan,
terima kasih.

Hormat saya,

( Ns. Ni Kadek Dwi Lestari,

S.Kep )
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns.I Gede Angga Sena, S.Kep

Tempat. Tgl. Lahir : Klungkung, 26 Mei 1988
NIK : 5104042605880002
Pendidikan : Ns-S.kep
Jabatan yang dilamar : Perawat Ahli Pertama
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Alamat : Br. Tengah Tampaksiring, Kec. Tampaksiring, Kab.Gianyar, Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara/kurungan berdasarakn keputusan pengadilan yang telah

mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan suatu tindakan pidana kejahatan.

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai/BUMD/BUMN dan Pegawai Swasta

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.

5. Sehat jasmani dan rohani.

6. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba, psikotropika, precursor dan zat adiktif

lainnya.

7. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini dibuat sesungguhnya, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini
tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya
pada seleksi CPNS di lingkungan Pemerintah Provinsi Bali Tahun 2018.

Gianyar, 3 Oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan,
 (Ns.I Gede Angga Sena,
S.Kep)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns. Luh Made Ari Ruspriati, S.Kep

Tempat. Tgl. Lahir : Gianyar, 19 April 1991
NIK : 5104035904910004
Pendidikan : Ns-S.kep
Jabatan yang dilamar : Perawat Ahli Pertama
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Alamat : Br. Tengah Tampaksiring, Kec. Tampaksiring, Kab.Gianyar, Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara/kurungan berdasarakn keputusan pengadilan yang telah

mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan suatu tindakan pidana kejahatan.

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai/BUMD/BUMN dan Pegawai Swasta

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.

5. Sehat jasmani dan rohani.

6. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba, psikotropika, precursor dan zat adiktif

lainnya.

7. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini dibuat sesungguhnya, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini
tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya
pada seleksi CPNS di lingkungan Pemerintah Provinsi Bali Tahun 2018.

Gianyar, 3 Oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan,
 (Ns. Luh Made Ari Ruspriati,
S.Kep)