Indrapuri, 01 Februari 2019

Hal : Surat permohonan rekomendasi Kepada Yth,

Kepala Puskesmas Indrapuri
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Raisah, AMF
Tempat/Tgl. Lahir : Sihom Lhok / 07 April 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
No. STR : 0103522182357751

Alamat Desa Sihoum, Kecamatan Indrapuri, Kab. Aceh Besar

Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik karena saya
bermaksud untuk membuat Surat Izin Kerja (SIK) Perawat baru pada sarana pelayanan
kesehatan sebagai berikut:

Nama : Rumah Sakit Ibnu Sina

Alamat : Jln.Banda Aceh-Medan Km.25,5 Desa Sinyeu
Kecamatan Indrapuri Kabupaten Aceh Besar Provinsi
Aceh
Jabatan : Fisioterafis 6767

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi atau hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Indrapuri, 01 Februari 2019

Pemohon

Raisah, AMF
 Indrapuri, 31 Desember 2016
Hal : Surat permohonan rekomendasi Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Indrapuri
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Ns. Nurus Shalihah, S.Kep
Tempat/Tgl. Lahir : Kp. Seulimum, 19 Agustus 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
No. STR : 0101721151068233
Alamat : Gp. Bukit Meusara, Kec. Kota Jantho Kab. Aceh Besar

Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik karena saya
bermaksud untuk membuat Surat Izin Kerja (SIK) Perawat baru pada sarana pelayanan
kesehatan sebagai berikut:

Nama : Rumah Sakit Ibnu Sina

Alamat : Jln.Banda Aceh-Medan Km.25,5 Desa Sinyeu
Kecamatan Indrapuri Kabupaten Aceh Besar Provinsi
Aceh
Jabatan : Perawat

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi atau hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Indrapuri 31 Desember 2016

Pemohon

Ns. Dedek Revianti, S.Kep

 Indrapuri, 14 November 2016
Hal : Surat permohonan rekomendasi Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Indrapuri
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Rita Marlina
Tempat/Tgl. Lahir : Leupung Balei, 23 April 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
No. STR : 1121100216121508
Alamat : Jln. Angsa Lr. Hanafiah Komp. Perjuangan Lueng Bata

Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik karena saya
bermaksud untuk membuat Surat Izin Praktik (SIP) baru pada sarana pelayanan
kesehatan sebagai berikut:

Nama : Rumah Sakit Ibnu Sina

Alamat : Jln.Banda Aceh-Medan Km.25,5 Desa Sinyeu
Kecamatan Indrapuri Kabupaten Aceh Besar Provinsi
Aceh
Jabatan : Dokter Umum

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi atau hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Indrapuri 14 November 2016

Pemohon

dr. Rita Marlina

 Indrapuri, 14 November 2016
Hal : Surat permohonan rekomendasi Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Indrapuri
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Devi Ratnasari
Tempat/Tgl. Lahir : Lampupok Raya / 8 Agustus 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
No. STR : 1121100216118860
Alamat : Desa Lampupok Raya Kecamatan Indrapuri Kabupaten
Aceh Besar

Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik karena saya
bermaksud untuk membuat Surat Izin Praktik (SIP) baru pada sarana pelayanan
kesehatan sebagai berikut:

Nama : Rumah Sakit Ibnu Sina

Alamat : Jln.Banda Aceh-Medan Km.25,5 Desa Sinyeu
Kecamatan Indrapuri Kabupaten Aceh Besar Provinsi
Aceh
Jabatan : Dokter Umum

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi atau hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Indrapuri 14 November 2016

Pemohon

dr. Devi Ratnasari

 Indrapuri, 14 November 2016
Hal : Surat permohonan rekomendasi Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Indrapuri
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Wirdah
Tempat/Tgl. Lahir : Lambarih A.Besar / 14 Agustus 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
No. STR : 1121100116162214
Alamat : Jln. Banda Aceh - Medan Km.11 Desa Lambarih Bak
Mee Kecamatan Sukamakmur Kabupaten Aceh Besar
Provinsi Aceh

Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik karena saya
bermaksud untuk membuat Surat Izin Praktik (SIP) baru pada sarana pelayanan
kesehatan sebagai berikut:

Nama : Rumah Sakit Ibnu Sina

Alamat : Jln.Banda Aceh-Medan Km.25,5 Desa Sinyeu
Kecamatan Indrapuri Kabupaten Aceh Besar Provinsi
Aceh
Jabatan : Dokter Umum

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi atau hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Indrapuri 14 November 2016

Pemohon

dr. Wirdah
 Indrapuri, 14 November 2016
Hal : Surat permohonan rekomendasi Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Indrapuri
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : drg. Nanda Saputri
Tempat/Tgl. Lahir : Sigli / 19 Oktober 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
No. STR : 112210015169602
Alamat : Jln. T. Bintara Pineung I Desa Pineung

Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik karena saya
bermaksud untuk membuat Surat Izin Praktik (SIP) baru pada sarana pelayanan
kesehatan sebagai berikut:

Nama : Rumah Sakit Ibnu Sina

Alamat : Jln.Banda Aceh-Medan Km.25,5 Desa Sinyeu
Kecamatan Indrapuri Kabupaten Aceh Besar Provinsi
Aceh
Jabatan : Dokter Gigi

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi atau hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Indrapuri 14 November 2016

Pemohon

drg. Nanda Saputri

 Indrapuri, 14 November 2016
Hal : Surat permohonan rekomendasi Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Indrapuri
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : drg. Intan Syuhada
Tempat/Tgl. Lahir : Lhokseumawe / 11 Oktober 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
No. STR : 1122100114148816
Alamat : Jln. Tgk. Ibrahim Dusun Sejati Desa Limpok
Kecamatan Darussalam Kota Banda Aceh

Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik karena saya
bermaksud untuk membuat Surat Izin Praktik (SIP) baru pada sarana pelayanan
kesehatan sebagai berikut:

Nama : Rumah Sakit Ibnu Sina

Alamat : Jln.Banda Aceh-Medan Km.25,5 Desa Sinyeu
Kecamatan Indrapuri Kabupaten Aceh Besar Provinsi
Aceh
Jabatan : Dokter Gigi

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi atau hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Indrapuri 14 November 2016

Pemohon

drg. Intan Syuhada

 Indrapuri, 14 November 2016
Hal : Surat permohonan rekomendasi Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Indrapuri
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Rismawati, A.Md.Farm
Tempat/Tgl. Lahir : Seureumo / 10 Oktober 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
No. STR : 19941010/STRTTK_11/2016/08.0340
Alamat : Dusun Bineh Blang Desa Seureumo Kecamatan
Indrapuri Kabupaten Aceh Besar

Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik karena saya
bermaksud untuk membuat Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) baru
pada sarana pelayanan kesehatan sebagai berikut:

Nama : Rumah Sakit Ibnu Sina

Alamat : Jln.Banda Aceh-Medan Km.25,5 Desa Sinyeu
Kecamatan Indrapuri Kabupaten Aceh Besar Provinsi
Aceh
Jabatan : Asisten Apoteker

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi atau hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Indrapuri 14 November 2016

Pemohon

Rismawati, A.Md.Farm
 Indrapuri, 14 November 2016
Hal : Surat permohonan rekomendasi Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Indrapuri
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Insyirah, A.Md.Farm
Tempat/Tgl. Lahir : Sihom Cot / 28 Februari 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
No. STR : 19920228/STRTTK_11/2013/08.0335
Alamat : Dusun Manee Desa Sihom Cot Kecamatan Indrapuri
Kabupaten Aceh Besar

Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik karena saya
bermaksud untuk membuat Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) baru
pada sarana pelayanan kesehatan sebagai berikut:

Nama : Rumah Sakit Ibnu Sina

Alamat : Jln.Banda Aceh-Medan Km.25,5 Desa Sinyeu
Kecamatan Indrapuri Kabupaten Aceh Besar Provinsi
Aceh
Jabatan : Asisten Apoteker

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi atau hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Indrapuri 14 November 2016

Pemohon

Insyirah, A.Md.Farm
 Indrapuri, 14 November 2016
Hal : Surat permohonan rekomendasi Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Indrapuri
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Yeti Rahayu
Tempat/Tgl. Lahir : Banda Aceh / 14 April 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
No. STR : 19940414/STRTTK_11/2012/71.0536
Alamat : Dusun Manee Desa Sihom Cot Kecamatan Indrapuri
Kabupaten Aceh Besar

Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik karena saya
bermaksud untuk membuat Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) baru
pada sarana pelayanan kesehatan sebagai berikut:

Nama : Rumah Sakit Ibnu Sina

Alamat : Jln.Banda Aceh-Medan Km.25,5 Desa Sinyeu
Kecamatan Indrapuri Kabupaten Aceh Besar Provinsi
Aceh
Jabatan : Asisten Apoteker

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi atau hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Indrapuri 14 November 2016

Pemohon

Yeti Rahayu
 Indrapuri, 14 November 2016
Hal : Surat permohonan rekomendasi Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Indrapuri
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Nura Bahagia, A.Md.Keb
Tempat/Tgl. Lahir : Aceh Besar / 05 Desember 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
No. STR : 010252115-0893279
Alamat : Dusun Tgk. Dikandang Desa Lampanah Teungoh
Kecamatan Indrapuri Kabupaten Aceh Besar

Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik karena saya
bermaksud untuk membuat Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) baru pada sarana pelayanan
kesehatan sebagai berikut:

Nama : Rumah Sakit Ibnu Sina

Alamat : Jln.Banda Aceh-Medan Km.25,5 Desa Sinyeu
Kecamatan Indrapuri Kabupaten Aceh Besar Provinsi
Aceh
Jabatan : Bidan

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi atau hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Indrapuri 14 November 2016

Pemohon

Nura Bahagia, A.Md.Keb

 Indrapuri, 14 November 2016
Hal : Surat permohonan rekomendasi Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Indrapuri
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Nurul Hidayah, A.Md.Keb
Tempat/Tgl. Lahir : Seuremo / 15 Februari 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
No. STR : 010252115-0871628
Alamat : Dusun Meunasah Desa Seureumo Kecamatan Indrapuri
Kabupaten Aceh Besar

Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik karena saya
bermaksud untuk membuat Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) baru pada sarana pelayanan
kesehatan sebagai berikut:

Nama : Rumah Sakit Ibnu Sina

Alamat : Jln.Banda Aceh-Medan Km.25,5 Desa Sinyeu
Kecamatan Indrapuri Kabupaten Aceh Besar Provinsi
Aceh
Jabatan : Bidan

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi atau hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Indrapuri 14 November 2016

Pemohon

Nurul Hidayah, A.Md.Keb

 Indrapuri, 14 November 2016
Hal : Surat permohonan rekomendasi Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Indrapuri
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Daratun Ulya, A.Md.Keb
Tempat/Tgl. Lahir : Lam Aling / 24 Mei 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
No. STR : 010252116-1184231
Alamat : Desa Lam Aling Kecamatan Kuta Cot Glie Kabupaten
Aceh Besar

Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik karena saya
bermaksud untuk membuat Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) baru pada sarana pelayanan
kesehatan sebagai berikut:

Nama : Rumah Sakit Ibnu Sina

Alamat : Jln.Banda Aceh-Medan Km.25,5 Desa Sinyeu
Kecamatan Indrapuri Kabupaten Aceh Besar Provinsi
Aceh
Jabatan : Bidan

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi atau hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Indrapuri 14 November 2016

Pemohon

Daratun Ulya, A.Md.Keb

 Indrapuri, 14 November 2016
Hal : Surat permohonan rekomendasi Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Indrapuri
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Nurul Huda, A.Md.Keb
Tempat/Tgl. Lahir : Ie Alang Dayah / 23 Januari 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
No. STR :
Alamat :Desa Ie Alang Dayah Kecamatan Kuta Cot Glie
Kabupaten Aceh Besar

Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik karena saya
bermaksud untuk membuat Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) baru pada sarana pelayanan
kesehatan sebagai berikut:

Nama : Rumah Sakit Ibnu Sina

Alamat : Jln.Banda Aceh-Medan Km.25,5 Desa Sinyeu
Kecamatan Indrapuri Kabupaten Aceh Besar Provinsi
Aceh
Jabatan : Bidan

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi atau hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Indrapuri 14 November 2016

Pemohon

Nurul Huda, A.Md.Keb

 Indrapuri, 14 November 2016
Hal : Surat permohonan rekomendasi Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Indrapuri
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Jahyan Efendi, A.Md.Rad
Tempat/Tgl. Lahir : Hakim Wih Ilang / 08 Agustus 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
No. STR : 010751115-0885295
Alamat : Dusun Peteri Pintu Desa Hakim Wih Ilang Kecamatan
Bandar Kabupaten Bener Meuriah

Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik karena saya
bermaksud untuk membuat Surat Izin Kerja Radiografer (SIKR) baru pada sarana
pelayanan kesehatan sebagai berikut:

Nama : Rumah Sakit Ibnu Sina

Alamat : Jln.Banda Aceh-Medan Km.25,5 Desa Sinyeu
Kecamatan Indrapuri Kabupaten Aceh Besar Provinsi
Aceh
Jabatan : Radiografer

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi atau hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Indrapuri 14 November 2016

Pemohon

Jahyan Efendy, A.Md.Rad

 Indrapuri, 23 Desember 2016
Hal : Surat permohonan rekomendasi Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Indrapuri
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Yuliawati, Sp.S
Tempat/Tgl. Lahir : Desa Ude, Aceh Utara / 02 Juli 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
No. STR : 3421605315088633
Alamat : Jln. Rukun Damai II Desa Pineung Kecamatan Syiah
Kuala Kota Banda Aceh

Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik karena saya
bermaksud untuk membuat Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Spesialis baru pada sarana
pelayanan kesehatan sebagai berikut:

Nama : Rumah Sakit Ibnu Sina

Alamat : Jln.Banda Aceh-Medan Km.25,5 Desa Sinyeu
Kecamatan Indrapuri Kabupaten Aceh Besar Provinsi
Aceh
Jabatan : Dokter Spesialis Saraf

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi atau hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Indrapuri 23 Desember 2016

Pemohon

dr. Yuliawati, Sp.S

 Indrapuri, 23 Desember 2016
Hal : Surat permohonan rekomendasi Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Indrapuri
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Henny Elfira Yanti, Sp.PK
Tempat/Tgl. Lahir : Banda Aceh / 14 Desember 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
No. STR : 3521502315053523
Alamat : Jln. Batara Utama No 07 Lembah Hijau Desa Cot
Mesjid Kecamatan Lueng Bata Kota Banda Aceh

Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik karena saya
bermaksud untuk membuat Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Spesialis baru pada sarana
pelayanan kesehatan sebagai berikut:

Nama : Rumah Sakit Ibnu Sina

Alamat : Jln.Banda Aceh-Medan Km.25,5 Desa Sinyeu
Kecamatan Indrapuri Kabupaten Aceh Besar Provinsi
Aceh
Jabatan : Dokter Spesialis Patologi Klinik

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi atau hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Indrapuri 23 Desember 2016

Pemohon

dr. Henny Elfira Yanti, Sp.PK