RUMAH SAKIT IBNU SINA

Jl. Banda Aceh – Medan, Kilometer 25.5 Kecamatan Indrapuri

Kabupaten Aceh Besar, Provinsi Aceh
e-mail : rsibnusinaabes@gmail.com Telp/Fax.(0651) 8070469, Kode Pos.23363

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 02. 054/III/2019

Nama : Ismail Riski, SKM

Tempat/ tgl. Lahir : Dayah Krut,10 Juni 1992
Nik : 16.01.002
Jenis Kelamin : Laki- Laki

Saya menyatakan dengan sesungguhnya pada hari ini Rabu, tanggal 13 Maret 2019, bahwa saya
telah melakukan kesalahan berupa pelanggaran peraturan Rumah Sakit mengenai tata tertib yaitu
telat masuk kerja. Dan saya berjanji tidak akan mengulangi kesalahan lagi.

Apabila dikemudian hari ternyata saya melakukan kesalahan, maka saya bersedia diambil
tindakan sesuai dengan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari pihak
manapun

Indrapuri, 13 Maret 2019

Yang membuat pernyataan,
 RUMAH SAKIT IBNU SINA
Jl. Banda Aceh – Medan, Kilometer 25.5 Kecamatan Indrapuri
Kabupaten Aceh Besar, Provinsi Aceh
e-mail : rsibnusinaabes@gmail.com Telp/Fax.(0651) 8070469, Kode Pos.23363

SURAT TUGAS
Nomor : 02.013/II/2018

Sehubungan dengan adanya acara Seminar dan Workshop HIPKABI PD Aceh Operating Room
Nurse Update I, maka dengan ini kami menugaskan kepada :

No Nama NIK Jabatan

1 Ns. Annuriza Anwar, S.Kep 14.01.007 Kepala Seksi Penunjang
2 Ammalia Ulfa, A.Md.Kep 14.11.045 Staf Kamar Operasi
3 Nurhafni Oktavia, A.Md.Kep 15.10.021 Staf Kamar Operasi
4 Shahibul Amnar, A.Md.Kep 15.08.016 Staf Kamar Operasi
5 Andrya Saputra, A.Md.Kep 14.11.044 Staf Kamar Operasi

Hari : Sabtu
Tanggal : 10 Februari 2018
Pukul : 08.00 - Selesai
Acara : Seminar dan Workshop HIPKABI PD Aceh Operating Room Nurse Update I
1. Penatalaksanaan Linen Medis di Kamar Bedah
2. Management Electro Couter di Kamar Operasi
Tempat: Gedung LAN Aceh
Jln. DR. MR. Teuku HJ Muhammad Hasan Banda Aceh
 RUMAH SAKIT IBNU SINA
Jl. Banda Aceh – Medan, Kilometer 25.5 Kecamatan Indrapuri
Kabupaten Aceh Besar, Provinsi Aceh
e-mail : rsibnusinaabes@gmail.com Telp/Fax.(0651) 8070469, Kode Pos.23363

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Indrapuri, 08 Februari 2018

Direktur,

dr.Maulana Mufti
NIK 14.05.030
 RUMAH SAKIT IBNU SINA
Jl. Banda Aceh – Medan, Kilometer 25.5 Kecamatan Indrapuri
Kabupaten Aceh Besar, Provinsi Aceh
e-mail : rsibnusinaabes@gmail.com Telp/Fax.(0651) 8070469, Kode Pos.23363
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 02.052/IV/2018

Sehubungan dengan adanya acara kegiatan Sosialisasi Program Rujuk Balik terhadap Petugas
Rumah sakit yang menjadi PIC di Pojok Rujuk Balik Rumah Sakit, maka dengan ini kami
menugaskan kepada :

No Nama NIK Jabatan

1 Devia Safitri, A.Md.Kep 14.01.008 Ka. Asuransi

Hari : Kamis
Tanggal : 12 April 2018
Pukul : 10.00 - Selesai
Acara : Sosialisasi Program Rujuk Balik
Tempat: Ruang Pertemuan BPJS Kesehatan Cabang Banda Aceh
Alamat : Jln. Cut Nyak Dhien No.403. Lamteumeun

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Indrapuri, 11 April 2018

Direktur,

dr. Wirdah
NIK. 16.06.015