SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Kepada Yth.
Kepala Puskemas Manimeri

Dengan ini saya

Nama : dr. Nuraenny Ratna Bauw
Tempat/Tanggal Lahir : Abepura,07 Oktober 1996
Anggota IDI Cabang : Teluk Bintuni
Alamat Rumah : Kampung Banjar Ausoy
Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik, karena saya
bermaksud untuk membuat surat izin praktik baru pada sarana pelayanan Kesehatan sebagai
berikut:
Nama Sarana Kesehatan : Puskesmas Manimeri
Alamat : Jl. Poros Manimeri Banjar Ausoy
Hari : Senin-Minggu
Jam : 08.00 s/d 12.00
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi atau hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Manimeri, 20 Juli 2022

Pemohon

dr. Nuraenny Ratna Bauw

 SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Kepada Yth.
Kepala Puskemas Manimeri

Dengan ini saya

Nama : dr. Dominika Wangguay
Tempat/Tanggal Lahir : Bade, 29 April 1992
Anggota IDI Cabang : Teluk Bintuni
Alamat Rumah : Kampung Banjar Ausoy
Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik, karena saya
bermaksud untuk membuat surat izin praktik baru pada sarana pelayanan Kesehatan sebagai
berikut:
Nama Sarana Kesehatan : Puskesmas Manimeri
Alamat : Jl. Poros Manimeri Banjar Ausoy
Hari : Senin-Minggu
Jam : 08.00 s/d 12.00
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi atau hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Manimeri, 20 Juli 2022

Pemohon

dr. Dominika Wangguay

 SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Kepada Yth.
Kepala Puskemas Manimeri

Dengan ini saya

Nama : dr. Dominika Wangguay
Tempat/Tanggal Lahir : Bade, 29 April 1992
Anggota IDI Cabang : Teluk Bintuni
Alamat Rumah : Kampung Banjar Ausoy
Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik, karena saya
bermaksud untuk membuat surat izin praktik baru pada sarana pelayanan Kesehatan sebagai
berikut:
Nama Sarana Kesehatan : Puskesmas Manimeri
Alamat : Jl. Poros Manimeri Banjar Ausoy
Hari : Senin-Minggu
Jam : 08.00 s/d 12.00
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi atau hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Manimeri, 20 Juli 2022

Pemohon

dr. Dominika Wangguay

 SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Kepada Yth.
Kepala Puskemas Manimeri

Dengan ini saya

Nama : dr. Stephen Kesaulya
Tempat/Tanggal Lahir : Ambon, 17 September 1992
Anggota IDI Cabang : Teluk Bintuni
Alamat Rumah : Wesiri Bintuni
Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik, karena saya
bermaksud untuk membuat surat izin praktik baru pada sarana pelayanan Kesehatan sebagai
berikut:
Nama Sarana Kesehatan : Puskesmas Manimeri
Alamat : Jl. Poros Manimeri Banjar Ausoy
Hari : Senin-Minggu
Jam : 08.00 s/d 12.00
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi atau hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Manimeri, 20 Juli 2022

Pemohon

dr. Stephen Kesaulya

 SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Kepada Yth.
Kepala Puskemas Manimeri

Dengan ini saya

Nama : dr. Stephani Helena Saselah
Tempat/Tanggal Lahir :
Anggota IDI Cabang : Teluk Bintuni
Alamat Rumah : Kampung Banjar Ausoy
Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik, karena saya
bermaksud untuk membuat surat izin praktik baru pada sarana pelayanan Kesehatan sebagai
berikut:
Nama Sarana Kesehatan : Puskesmas Manimeri
Alamat : Jl. Poros Manimeri Banjar Ausoy
Hari : Senin-Minggu
Jam : 08.00 s/d 12.00
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi atau hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Manimeri, 20 Juli 2022

Pemohon

dr. Stephani Helena Saselah

 SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Kepada Yth.
Kepala Puskemas Manimeri

Dengan ini saya

Nama : dr. Irene Marentek
Tempat/Tanggal Lahir :
Anggota IDI Cabang : Teluk Bintuni
Alamat Rumah : Kampung Banjar Ausoy
Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik, karena saya
bermaksud untuk membuat surat izin praktik baru pada sarana pelayanan Kesehatan sebagai
berikut:
Nama Sarana Kesehatan : Puskesmas Manimeri
Alamat : Jl. Poros Manimeri Banjar Ausoy
Hari : Senin-Minggu
Jam : 08.00 s/d 12.00
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi atau hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Manimeri, 20 Juli 2022

Pemohon

dr. Irene Marentek

 SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Kepada Yth.
Kepala Puskemas Manimeri

Dengan ini saya

Nama : dr. Nur Ida Rahmawati
Tempat/Tanggal Lahir :
Anggota IDI Cabang : Teluk Bintuni
Alamat Rumah :
Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik, karena saya
bermaksud untuk membuat surat izin praktik baru pada sarana pelayanan Kesehatan sebagai
berikut:
Nama Sarana Kesehatan : Puskesmas Manimeri
Alamat : Jl. Poros Manimeri Banjar Ausoy
Hari : Senin-Minggu
Jam : 08.00 s/d 12.00
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi atau hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Manimeri, 20 Juli 2022

Pemohon

dr. Nur Ida Rahmawati