FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth
Sejawat Ketua IDI Cabang Bitung
Di –
Bitung

Saya yang bertanda tangan di bawah :

Nama : dr. Fonda Silvania Simanjuntak

Tempat / Tanggal lahir : Bitung, 28 Oktober 1994
Lulusan FK : Universitas Sam Ratulangi tahun 2018
Anggota IDI cabang : Kota Bitung
NPA IDI :
Alamat : jl. Samuel Languyu, Kel. Aertembaga Dua
Kec. Aertembaga, Kota Bitung.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh surat

rekomendasi izin praktek, karena saya bermaksud untuk bekerja pada sarana
pelayanan kesehatan berikut :

Nama sarana kesehatan : Puskesmas Lembeh Selatan

Alamat : Papusungan, Kec. Lembeh Selatan
Kota Bitung
Waktu : Senin – Sabtu pukul 08.00- 15.00

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya

tidak sedang menjalani sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun yang
dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang dokter sebagai saksi. Bersama ini
saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Bitung, 24 Oktober 2019

Pemohon

dr. Fonda Silvania Simanjuntak

Saksi pertama

Nama :

NPA IDI :

Alamat :

Tanda tangan :

Saksi kedua

Nama :

NPA IDI :

Alamat :

Tanda tangan :