Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Alamat :
No. Identitas :
Asal Universitas :
No. Berkas STR :
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan KUASA kepada :


Nama :
Alamat :
No. Identitas :
Asal Universitas :
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada pihak KEDUA, untuk mewakili pihak
pertama dalam proses pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter
Internship dengan No.STR ______________ di Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)
dengan alamat Jl.Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat, Tlp: 021-
31923199, fax: 021-31933186.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta , 05 April 2018


Yang menerima Kuasa Pihak Pertama

Materai
6000