Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr.
No.KTP :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
Nomor Telp :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Dengan ini memberikan Kuasa Penuh, kepada :


Nama : dr.
No.KTP :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
Nomor Telp :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada Pihak KEDUA, untuk MEWAKILI pihak pertama dalam
proses pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Selesai Internship (STSI) milik Pihak Pertama, di Komite
Internship Dokter Indonesia (KIDI), dengan alamat Jl. Hang Jebat III Blok F3, Kebayoran Baru Jakarta Selatan,
Telp : 021-7245517, 72797302.

Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……….. 2020

Yang Memberi Kuasa Yang Menerima Kuasa


PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Tempel
Materai 6000

dr. xxxxxxxxxxxxxxxxx dr. xxxxxxx

Anda mungkin juga menyukai