TRIODENT DENTAL, IMPLANT & ORTHODONTIC CENTER

Ruko Megah Sukarno Hatta Jl. Soekarno Hatta No. 2B Kav F-G (Pojok Jl. Terusan Candi
Mendut No. 25), Mojolangu, Lowokwaru, Malang
Telp. (0341) 489110, 081 2526 15482
NAMA : NO ID :
PERSETUJUAN TINDAKAN
PERAWATAN / MEDIK UMUR :

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENERIMA PENJELASAAN CUKUP DAN PERSETUJUAN UNTUK DILAKUKAN
TINDAKAN PERAWATAN/PENGOBATAN/PEMBEDAHAN SERTA PEMBERIAN KUASA UNTUK
MELAKUKAN TINDAKAN PEMERIKSAAN JARINGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tempat & tgl. Lahir :
Nomor KTP/SIM :

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri sebagai pasien/untuk atas nama pasien yang sedang dirawat di klinik
drg. Trio Wijayanto, Sp. Ort dengan keterangan :
Nama :
Tempat & tgl. Lahir :
Nomor KTP/SIM :
Alamat :
Status hubungan dengan saya :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

01. Dokter yang merawat saya/pasien telah menerangkan secara jelas dan rinci tentang segala sesuatu mengenai penyakit
yang sedang saya/pasien derita, sehingga saya benar-benar memahami tentang : penyakit tersebut, pilihan-pilihan
tindakan & perawatan/pengobatan/pembedahan yang perlu dilakukan, data hasil pemeriksaan dan gejala yang
mendasari dan tujuan dari tindakan perawatan/ppengobatan/pembedahan yang diperlukan, dan kemungkinan resiko dan
komplikasi serta dampak ikutan yang dapat terjadi sebelum, selama, dan sesudah tindakan perawatan/pembedahan
dilakukan.
02. Demi keselamatan saya/pasien dan sebagai upaya penyembuhan terhadap saya//pasien, saya menyetujui untuk
dilakukan tindakan pemeriksaan/perawatan/pengobatan/pembedahan terhadap diri saya/pasien berupa:

03. Untuk keperluan pemeriksaan/perawatan/pengobatan lebih lanjut bagi saya/pasien, saya memberikan wewenang
sepenuhnya kepada dokter yang merawat saya/pasien untuk melakukan pemeriksaan lebih menedalam terhadap jaringan
yang diambil dari tubuh saya/pasien dengan biaya atas tanggungan saya sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan mapun juga, dengan demikian
saya siap dan bersedia untuk menanggung beban resiko/komplikasi/dampak ikutan lainnya, baik bersifat
immaterial, maupun materiil, dan tindakan perawatan/pengobatan/pembedahan termasuk di atas, dan tidak akan
melakukan tuntutan hukum kepada pihak siapapun juga.

Malang, …………………………
Dokter yang merawat pasien/ Sayayang membuat pernyataan:
memberikan penjelasan

(Tanda tangan & nama terang) (Tanda tangan & nama terang)

Saksi I (Pertama): Saksi II (Kedua):

Staf Keperawatan Klinik Keluarga Pasien

(Tanda tangan & nama terang) (Tanda tangan & nama terang)