PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Pemberian informasi :
Nama Dokter gigi pemberi penjelasan :
Nama lengkap pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat Pasien :
Jika penerima informasi bukan pasien
Nama lengkap penerima pasien :
Hubungan dengan pasien :
Tindakan Medis :
Kisaran harga :
Dengan ini menyatakan bahwa dokter gigi telah menerangkan tentang
diagnosis, indikasi, prognosis dan resiko kedpkteran serta biaya yang di
timbulkannnya.

Maka, saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan

PERSETUJUAN/PENOLAKAN

Untuk di lakukan Tindakan tersebut sebagaimana telah di jelaskan seperti

diatas kepada saya. Saya mengerti dan bertangung jawab sepenuhnya atas
segala akibat tersebut dan membebaskan dokter gigi yang melakukan Tindakan
tersebut dari tuntutan apapun.

Serta saya memberikan :

PERSETUJUAN/PENOLAKAN

Untuk mengizinkan fotonkondisi gigi dan mulut saya di gunahkan sebagau

beban edukasi kepada masyarakat luas baik secara online ataupun ofline

……………………, ……………………. Pukul …………..

yang menyatakan Dokter gigi Saksi I

Saksi II
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Pemberian informasi :
Nama Dokter gigi pemberi penjelasan :
Nama lengkap pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat Pasien :
Jika penerima informasi bukan pasien
Nama lengkap penerima pasien :
Hubungan dengan pasien :
Tindakan Medis :
Kisaran harga :
Dengan ini menyatakan bahwa dokter gigi telah menerangkan tentang
diagnosis, indikasi, prognosis dan resiko kedpkteran serta biaya yang di
timbulkannnya.

Maka, saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan

PERSETUJUAN/PENOLAKAN

Untuk di lakukan Tindakan tersebut sebagaimana telah di jelaskan seperti

diatas kepada saya. Saya mengerti dan bertangung jawab sepenuhnya atas
segala akibat tersebut dan membebaskan dokter gigi yang melakukan Tindakan
tersebut dari tuntutan apapun.

Serta saya memberikan :

PERSETUJUAN/PENOLAKAN

Untuk mengizinkan fotonkondisi gigi dan mulut saya di gunahkan sebagau

beban edukasi kepada masyarakat luas baik secara online ataupun ofline

……………………, ……………………. Pukul …………..

yang menyatakan Dokter gigi Saksi I

Saksi II