PERMOHONAN REKOIUIETDASI SURAT IZIN PKAKTEK

Kepada Yth,
Ketua IDI Cabang Kota Bekasi Foto3X4
di Bekaei

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

Nama Lengkap

Ternpat, Tanggal lahir

Alamat lengkap

Kelurahan ..Kecamatan

Telp / HP

NPAIDI." .(Kab/Kota)

Lulusan FK (dokter umum)

Lulusan FK (dokter spesialis)

Alamat ernail

MENERANGKAN BAHWA, SAI'A BERMAKSUD MEMBUAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK I(E : ..".......

NAMA S.A;RANA PELAYANAN (SATU)

ALATIAI'I'RAKTEI(

NAMA SARANA PELAYANAN (DUA)

ALAT"IAI PIIAI('I'EK

NANIA SARANA PELAYANAN (TIGA)

AI-AIVIAT PRAKTEK

BERSAIVI.AINI SAYALAMPIRKAN: :

l. Fotokopi Kartu'Iauda Penduduk (KTP) Sebanyak I Lembar

2. Fotokopi Kartu TandaAnggota (KTA) IDI, I Lembar i,;
3. Fotokopi Ijasah Dokter Umum & Dokter Spesialis Sebanyak I Lembar
4. Fotokopi Surat landa Registrasi (STR), Yang Akan Dibuat & YangSudah Di Cabut
5. Fotokopi Surat Izin Praktek Yang Sudah Ada
6. Fotokopi Sk. Terakhir Bagi PNS/TNI/POLRI'Yang Masih Aktif
7. Fotokopi Sk. Pensiun/pemberhentian Bagi PNS/TNUPOLRI Yang Telah Pensiun
8. Surat Rekomendasi Dari Perhimpunan Dokter Spesialis (bagi Dokter Spesialis)
g. Surat Pengantar lzin Praktek DarilDlAsal" BagiAnggota Luat Kota Be*asi
10. Surat izin Dari Pimpinan lnstansi Atau Sarana Pelayanan Kesehatan Dimana
Yang Bersangkutau Bekerja (SwasIa/PNS/TM/POLRI)
ll. pasFoto Uk.4x 6 Sebanyak2 LernbarUntukSatuLokasi &3 x4 Sebanyak I Lembar
12. Surat Kuasa Bagi Yang Memberikan Kuasa Kepada Orang Lain

BEKASI,
PEMOHON,