SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jaka Rahayu
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl. Lahir : Brebes, 29 Mei 1996
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Raya Jatimulya No. 12 Kp. Pengasinan Rt 001 Rw 003
Kec. Rawa Lumbu-Kota Bekasi

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah
menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara. Dan
benar-benar masih perjaka (Bujang) / gadis (Perawan).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-undang
yang berlaku.
Bekasi, 1 Mei 2014
Yang mendatangani,


( )

Mengetahui,
Orang tua/ Wali Lurah Pengasinan Kepala KUA





( )





( )





( )