KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS I MADIUN
Jalan Yos Sudarso No. 100 Telp/Fax : (0351) 462161
Kode Pos. 63122

FORMULIR SKRINING TB-HIV-HEPATITIS

Tanggal : ...........................................................................................................
Nama Lengkap : ...........................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
Alasan Skrining : Tahanan / Anak / Narapidana (Baru / selama di dalam)
SKRINING SKRINING HIV - HEPATITIS
TB
Beri tanda (v) Ya Tdk Beri tanda (v) Ya Tdk Tahun
- Batuk berdahak 2-3 mg atau lebih ( ) ( ) Narkoba Suntik ( ) ( )
- Batuk darah Tattoo ( ) ( )
- Nyeri dada Sex Bebas ( ) ( )
- Sesak Napas Transfusi Darah ( ) ( )

- Penurunan BB tanpa sebab yang jelas ( ) ( )

- Demam ( ) ( ) Riwayat Pemeriksaan
- Keringat Malam tanpa Aktifitas ( ) ( )
Pernah periksa
- Pembesaran kelenjar Limfe ( > 2 cm ) ( ) ( ) Hepatitis C? Kalau "Ya"
dimana ?
Riwayat Pengobatan TB Ya Tdk
Tahun Berapa ?
Pernah Mendapat OAT? Minum obat DAA sampai
sembuh? Kalau "Ya" dimana?
Kalau jawaban "Ya" tahun berapa ?
Tahun
Berapa Lama ? Bulan
Berapa ?
Berapa
Lama?

Jenis OAT ( H, R, Z, E, S, lainnya ) Kesimpulan : ( ) Susp. Hep. ( ) Bukan Susp Hep. C

C
( Lingkari yang dipilih ) Pernah periksa HIV-
AIDS? Kalau "Ya"
Pemeriksaan saat ini : dimana ?
Berat Badan kg
I
Tinggi Badan Cm Tahun Berapa
? Pernah
Indeks Massa Tubuh (BMI) kg/m2 ART? Kalau
"Ya" dimana?

Tahun Berapa ?

Kesimpulan : ( ) Susp. TB ( ) Bukan Susp, TB Kesimpulan : ( ) Susp. HIV ( ) Bukan Susp. HIV

Tahanan Pemeriksa

( ) ( )