KOMITMEN UNTUK MENJAGA DAN MELAKUKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : drg. Sri Wahyu Astuti, MM.Kes
Jabatan : Pimpinan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
Alamat : Dsn. Prayungan RT 001 RW 001, DS. Cangakan, Kec. Kasreman, Kab.
Ngawi, Jawa Timur
Nomor Registrasi : 3522100421022560

2. Menyatakan berkomitmen untuk:

a. menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan;
b. melakukan pelaporan Indikator Nasional Mutu; dan
c. melakukan akreditasi;
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan komitmen ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Ngawi, 4 Januari 2024

Pimpinan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi

drg. Sri Wahyu Astuti, MM.Kes

Keterangan:
(*) coret yang tidak perlu