Perihal : Perihal Permohonan Surat Izin Kepada Yth :

Praktik (SIP) Dokter Kepala Dinas Penanaman Modal dan

/Spesialis/Gigi Pelayanan Terpadu satu Pintu (DPMPTSP)
Kabupaten Kuningan
di
KUNINGAN

Dengan Hormat
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : dr. Teguh Haendra Winaya
Tempat/Tgl Lahir : Kuningan, 05 juli 1992
Alamat Rumah : Jl.moch yamin gg kacapi IV no 5

Desa : Ancaran
Kecamatan : Ancaran
Kabupaten/ Kota : Kuningan
HP : 081379007003
Lulusan/Tahun : FK MALAHAYATI / 2016

No STR : 1811100117177251 Masa Berlaku : 05 –07 – 2023

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) yang ke I, II, III yang
berlokasi di :

Alamat Praktik I : Jl. Moch yamin No. 48

RT/RW : 04 / 05
Desa : Babakanreuma
Kecamatan : Sindangagung
Wil Puskesmas
Kota/Kab. : Kuningan
Jam Praktik Pagi : 07.00 s/d 14.15 WIB
Sore :-
Alamat Praktik II :
RT/RW Desa
Kecamatan
Wil Puskesmas
Kota/Kab.
Jam Praktik Pagi :
Sore :
Alamat Praktik III : Jl. Siliwangi
RT/RW 06/08 Desa : ciwaru
Kecamatan Ciwaru
Wil Puskesmas Ciwaru
Kota/Kab. Kuningan
Jam Praktik Pagi : 07.00 - 10.00
Sore : 16.00 - 20.00

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Photo Copy KTP
2. Photo Copy STR yang dilegalisir asli oleh konsil kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku
3. File Foto terbaru berwarna
4. Surat Keterangan sehat dari Dokter yang mempunyai SIP
5. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau keterangan bekerja dari pimpinan
6. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Kota/Kabupaten (IDI)
7. Photo Copy Denah Ruangan dan Denah Lokasi (Praktik Mandiri)
8. Rekomendasi Kepala Puskesmas (Praktik Mandiri)
9. Photo Copy SIP lainnya
10. Memiliki dan mengisi akun SISDMK
11. Surat Pernyataan tidak keberatan /Izin dari pimpinan tempat bekerja (praktik Mandiri)
12. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan

Demikian surat permohonan ini kami ajukan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kuningan, 04 November 2021

Pemohon

dr. TEGUH HAENDRA WINAYA

 SURAT PERNYATAAN
PENGGUNAAN TEMPAT PRAKTIK

Nama Lengkap : dr. TEGUH HAENDRA WINAYA

Tempat/Tgl Lahir : Kuningan, 05 juli 1992
Alamat Rumah : Jl. Moch yamin gg kacapi IV no 5
RT/RW :
Desa : Ancaran
Kecamatan : Ancaran
Kota/Kab. : Kuningan

HP : 081379007003

Sebagai Pemilik rumah yang terletak di :

Alamat : Jl. Siliwangi
RT/RW : 06 / 08
Desa : Ciwaru
Kecamatan : Ciwaru
Kota/Kab. : Kuningan

Dengan ini memberikan ijin penggunaan ruangan untuk digunakan sebagai tempat praktik :

dr. TEGUH HAENDRA WINAYA

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya untuk kelengkapan
persyaratan pembuatan Surat Izin Praktik Dokter (SIP).

Kuningan, 04 november 2021

Pemohon

dr. TEGUH HAENDRA WINAYA

 DENAH RUANGAN DAN DENAH LOKASI TEMPAT PRAKTIK

Nama Lengkap : dr. TEGUH HAENDRA WINAYA

Tempat/Tgl Lahir : Kuningan, 05 juli 1992
Alamat Rumah : Jl. Moch yamin gang kacapi 4
no 5
RT/RW :
Desa : Ancaran
Kecamatan : Sindangagung
Wil Puskesmas
Kota/Kab. : Kuningan
HP : 081379007003

Alamat Praktik : Jl. Siliwangi

RT/RW : 06 / 08
Desa : Ciwaru
Kecamatan : Ciwaru
Wil Puskesmas : Ciwaru
Kota/Kab. : Kuningan
HP : 081379007003
Jam Praktik : Pagi : 07.00 s/d 10.00 WIB
Sore : 16.00 s/d 20.00 WIB

DE
DENAH LOKASI
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIWARU
Jl. 11 April No.479 Desa Ciwaru Kecamatan ciwaru
KUNINGAN
Kode Pos : 45573

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 1067 / PKM-CWR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. HUSEN NURJAMIN

NIP : 19740118 201001 1 002

Pangkat / Golongan : Penata Tk. I, gol IIID

Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama Klinik : dr. TEGUH HAENDRA WINAYA
Alamat : Jl. Siliwangi
RT / RW : 06/08 Kelurahan / Desa Ciwaru
Kecamatan Ciwaru, Kota / Kab Kuningan
Telepon / HP 081379007003 Kode Pos 45583

Kami menyatakan tidak keberatan / keberatan*) atas Praktik Dokter tersebut.

Demikian Rekomendasi ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Kuningan, 04 November 2021

Kepala Puskesmas Ciwaru

dr. HUSEN NURJAMIN

NIP. 19740118 201001 1 002