BERKAS

PERMOHONAN IJIN PRINSIP IJIN BELAJAR

NAMA : YULINA IRIANI, AM.KEB

NIP : 19770717 200604 2 034

PANGKAT / GOL. RUANG : Pengatur Tingkat I / II.d

JABATAN : Pelaksana program Kesga dan gizi

UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. HST

MASA KERJA : 22 Tahun

PENDIDIKAN TERAKHIR : Diploma III Kebidanan

Universitas Islam Kalimantan Muhammad

PENDIDIKAN YANG DIMINATI : Arsyad Al Banjary Banjarmasin program studi
S1 Kesehatan Masyarakat

TAHUN AKADEMIK : 2019/2020

KONTAK PERSON : 081349551864

 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jalan SMP No. 44 Telp. (0517) 41285 Faks. (0517) 43534 Barabai 71315
BARABAI

Kepada
Yth : Bupati Hulu Sungai Tengah
Cq. Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Daerah Kab. HST

di
Barabai

SURAT PENGANTAR
Nomor : 440/299/Kes/2019

No. Isi/Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. Permohonan Ijin Prinsip Ijin Belajar 1 Berkas Disampaikan dengan hormat

An. YULINA IRIANI, AM.KEB untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaiman
NIP. 19770717 200604 2 034
mestinya, terima kasih

Barabai, 22 April 2019

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Hulu Sungai Tengah,

drg. H. Kusudiarto, M.AP

Pembina Utama Muda
NIP.19630801 199003 1 007
 SURAT PERMOHONAN IJIN BELAJAR

Lampiran : 1 (satu) Berkas Barabai, 22 April 2019

Perihal : Permohonan Ijin Prinsip Ijin Belajar

Kepada
Yth : Bapak Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Manusia Daerah Kab. HST

di-
Barabai

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YULINA IRIANI, AM.KEB

NIP : 19770717 200604 2 034
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Tingkat I (II d)
Jabatan : Pelaksana Program Kesga dan Gizi
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah

Dengan ini mengajukan permohonan untuk melanjutkan Pendidikan dengan tujuan

meningkatkan kualitas sumber daya aparatur untuk kedinasan melalui proses Ijin
Belajar. Adapun Pendidikan yang akan diambil adalah sebagai berikut :

Universitas : Universitas Islam Kalimantan Muhammad Arsyad

Al Banjary Banjarmasin
Fakultas : Kesehatan Masyarakat
Jurusan / Program Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat
SK Akredetasi : B
Ijin Penyelenggaraan :
Lokasi Pendidikan : UNISKA MAB Banjarbaru Jl. Salak No.44 Banjarbaru

SSebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi SK Pangkat terakhir dilegalisir;
2. Fotokopi surat keputusan PNS dilegalisir;
3. Fotokopi Ijazah dan Transkrip nilai terakhir dilegalisir;
4. Uraian Tugas dari Kepala BKPSDMD Kab. HST;
5. Fotokopi SKP dalam 2 (dua) tahun terakhir dilegalisir;
6. Surat keterangan tidak sedang atau dalam proses dan penjatuhan hukuman disiplin
tingkat sedang atau berat dalam 2 (dua) tahun terakhir dari Kepala BKPSDMD;
7. Surat keterangan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS dari
Kepala BKPSDMD;
8. Surat pernyataan bermaterai oleh PNS yang bersangkutan dan diketahui oleh Kepala
BKPSDMD mengenai kesanggupan mematuhi ketentuan yang berlaku pada
Peraturan Bupati Hulu Sungai Tengah Nomor : 49 Tahun 2014 menyangkut
ketentuan Ijin Belajar;
9. Daftar Riwayat Hidup (sesuai Edaran Kepala BKN Nomor : 13A Tahun 2006
tanggal 27 Maret 2006).
11. Surat Keterangan…..
…bermaterai
 10. Surat Keterangan Penyelenggara/Akreditasi/Domisili dari Lembaga Pendidikan dan
Surat Keterangan perkuliahan tidak kelas jauh.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, dengan harapan Bapak berkenan untuk
mengabulkannya dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Menyetujui; Hormat Saya,

Drg. H.KUSUDIARTO, M.AP YULINA IRIANI, AM.KEB

NIP. 19630801 199003 1 007 NIP. 19770717 200604 2 034
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jalan SMP No. 44 Telp. (0517) 41285 Faks. (0517) 43534 Barabai 71315
BARABAI

Nomor : Barabai, 22 April 2019

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Penyampaian Permohonan
Ijin Prinsip Ijin Belajar
Kepada

Yth, Bupati Hulu Sungai Tengah

Cq. Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Daerah Kab.HST
di
Barabai

Berkenaan dengan permohonan Ijin Belajar oleh PNS:

Nama / Nip : YULINA IRIANI, AM.KEB/19770717 200604 2 034

Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Muda Tingkat I / (II/d)

Jabatan : Pelaksana Program Kesga dan Gizi

Untuk melanjutkan Pendidikan ke :

Universitas : Universitas Islam Kalimantan Muhammad
Arsyad Al Banjary Banjarmasin
Fakultas : Kesehatan Masyarakat
Jurusan / Program Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat
Lokasi Pendidikan : UNISKA MAB Banjarbaru Jl. Salak No.44 Banjarbaru

Sehubungan permohonan tersebut dan untuk menyikapinya, dengan berpedoman

pada Peraturan Bupati Nomor 49 Tahun 2014 tentang Pedoman Tugas Belajar, Ijin
Belajar, Pencantuman Gelar Akademik, Ujian dan Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah
Bagi Pegawai Negeri Sipil Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah
maka dengan ini kami teruskan permohonan tersebut untuk dapat diproses sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan pula data
pendukung sebagai berikut :
1. Rekomendasi persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten H.S.T
2. Fotokopi SK Pangkat terakhir, SK PNS dan SK CPNS dilegalisir.
3. Fotokopi Ijazah dan Transkrip nilai terakhir dilegalisir.
4. Uraian Tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah.
5. Beserta kelengkapan lainnya sebagaimana berkas terlampir.
 Demikian disampaikan permohonan ini atas perhatian dan perkenan Bapak
diucapkan terima kasih.
Barabai, 22 April 2019
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Hulu Sungai Tengah,

drg. H. Kusudiarto, M.AP

Pembina Utama Muda
NIP.19630801 199003 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jalan SMP No. 44 Telp. (0517) 41285 Faks. (0517) 43534 Barabai 71315
BARABAI

REKOMENDASI
Nomor :

Guna mendukung peningkatan kualitas sumber daya manusia (Pegawai Negeri Sipil) di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah dan dengan berpedoman pada
Peraturan Bupati Nomor 49 Tahun 2014 tentang Pedoman Tugas Belajar, Ijin Belajar,
Pencantuman Gelar Akademik, Ujian dan Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah Bagi Pegawai
Negeri Sipil Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah, maka dengan ini
Asisten Bidang Pemerintahan dan Umum memberikan rekomendasi kepada :

Nama : YULINA IRIANI, AM.KEB

NIP : 19770717 200604 2 034
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Tingkat I (II d)
Jabatan : Pelaksana Program Kesga dan Gizi

Untuk dapat melanjutkan Pendidikan melalui proses Ijin Belajar dengan pertimbangan
sebagai berikut :
1. Yang bersangkutan dipandang cakap dan menunjukkan kinerja yang baik terhadap tugas
yang menjadi tanggung jawabnya.
2. Yang bersangkutan bersedia mematuhi ketentuan Ijin Belajar pada Peraturan Bupati Nomor
49 Tahun 2014.
3. Pendidikan yang akan ditempuh tidak mengganggu tugas kedinasan.
4. Pendidikan yang akan ditempuh mempunyai korelasi dengan uraian tugas dan atau
pendidikan sebelumnya.

Demikian surat rekomendasi ini diberikan untuk dapat menjadi pertimbangan selanjutnya
dengan penuh tanggung jawab.

Barabai, 22 April 2019

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Hulu Sungai Tengah,

drg. H. Kusudiarto, M.AP

 Pembina Utama Muda
NIP.19630801 199003 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jalan SMP No. 44 Telp. (0517) 41285 Faks. (0517) 43534 Barabai 71315
BARABAI

KETERANGAN URAIAN TUGAS

Nomor :

Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Hulu Sungai Tengah, dengan ini menerangkan bahwa
yang namanya disebut sebagai berikut :
Nama : YULINA IRIANI, AM.KEB
NIP : 19770717 200604 2 034
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Tingkat I (II d)
Jabatan : Pengelola Program Kesga dan Gizi
Mempunyai tugas dan fungsi pada Seksi Kesga dan Gizi di Bidan Kesehatan Masyarakat
dengan uraian tugas sebagai berikut :
1. Membantu Menyusun Rencana Kerja Anggaran (RKA) Seksi Kesehatan Keluarga ;
2. Membantu Kepala Seksi Menyiapkan pedoman/petunjuk teknis, sasaran dan target
program dalam lingkup kesehatan keluarga dan gizi dengan cara
mengkoordinasikannya kepada Kepala Bidang dan unit-unit kerja terkait untuk
ketepatan dan kejelasan pelaksanaan kegiatan;
3. Membantu Melaksanakan penyiapan bahan bimbingan teknis dan supervisi di bidang
kesehatan keluarga dan Gizi,
4. Membantu penyiapan bahan, koordinasi dan pengelolaan kesehatan maternal,
neonatal dan balita melalui peningkatan mutu pelayanan klinis dan pemantapan
sistem rujukan;
5. Membantu Kepala Seksi Melaksanakan monitoring dan evaluasi program dan kegiatan
Seksi agar dapat berjalan efisien dan efektif;
6. Membantu Kepala Seksi dalam penyiapan bahan penyusunan Profil Dinas Kesehatan
dan laporan kedinasan lainnya di bidang ketugasan sesuai prosedur dan ketentuan
yang berlaku untuk ketepatan laporan instansi;
7. Membantu menyiapkan rencana program kerja dan kegiatan di seksi kesehatan
keluarga dan gizi;
8. Melaksanakan Upaya peningkatan kegiatan program pelayanan neonatal,post
natal,bayi,balita,apras, remaja dan lansia.
9. Melaksanakan bimbingan dan pembinaan pelayanan kesehatan Neonatal, post
natal,bayi, balita,remaja dan lansia melalui pengisian kohort bayi, kohort
balita,apras, lansia dan pencatatan rigester remaja agar pekerjaan berjalan
tertib, lancar dan dapat bekerja sesuai standar pelayanan kesehatan
10. Mengumpulkan, merekap laporan dari puskesmas dalam hal laporan pelayanan
kesehatan neonatal,post natal, bayi, balita, apras, remaja dan lansia.
 11. Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh pimpinan baik lisan
maupun tertulis.
Barabai,22 April 2019
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Hulu Sungai Tengah,

drg. H. Kusudiarto, M.AP

Pembina Utama Muda
NIP.19630801 199003 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jalan SMP No. 44 Telp. (0517) 41285 Faks. (0517) 43534 Barabai 71315
BARABAI

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM PROSES ATAU PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : …………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drg.H.KUSUDIARTO, M.AP
NIP : 19630801 199003 1 007
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. HST

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : YULINA IRIANI, AM.KEB

NIP : 19770717 200604 234
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Tingkat I (II d)
Jabatan : Pengelola Program Kesga dan gizi

Tidak sedang dalam proses penjatuhan hukuman disiplin dan dalam 2 (dua) tahun terakhir tidak
pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dengan penuh
tanggung jawab.

Barabai, 22 April 2019

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Hulu Sungai Tengah,

drg. H. Kusudiarto, M.AP

Pembina Utama Muda
NIP.19630801 199003 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jalan SMP No. 44 Telp. (0517) 41285 Faks. (0517) 43534 Barabai 71315
BARABAI

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PEMBERHENTIAN SEMENTARA SEBAGAI PNS
Nomor : …………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drg.H.KUSUDIARTO, M.AP
NIP : 19630801 199003 1 007
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. HST
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : YULINA IRIANI, AM.KEB

NIP : 19770717 200604 2 034
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Tingkat I (II d)
Jabatan : Pengelola Program Kesga dan gizi
Tidak
sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dengan penuh
tanggung jawab.

Barabai, 22 April 2019

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Hulu Sungai Tengah,

drg. H. Kusudiarto, M.AP

Pembina Utama Muda
NIP.19630801 199003 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jalan SMP No. 44 Telp. (0517) 41285 Faks. (0517) 43534 Barabai 71315
BARABAI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YULINA IRIANI, AM.KEB

NIP : 19770717 200604 2 034
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Tingkat I(II d)
Jabatan : Pelaksana Program Kesga dan Gizi
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah
: Universitas Islam Kalimantan Muhammad Arsyad
Ijin Belajar Pada
Al Banjary Banjarmasin
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Saya akan mematuhi sepenuhnya terhadap ketentuan yang berlaku pada Peraturan Bupati
Hulu Sungai Tengah Nomor : 49 Tahun 2014 yang ditetapkan oleh Bupati Hulu Sungai
Tengah menyangkut ketentuan Ijin Belajar Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.
2. Saya senantiasa akan belajar dengan baik serta menyelesaikan Pendidikan tepat pada
waktunya sesuai ketentuan.
3. Saya tidak akan menuntut penyesuaian Ijazah dan atau pencantuman gelar kecuali formasi
memungkinkan.
4. Apabila formasi memungkinkan, dan jika dipandang perlu saya bersedia mengikuti test
untuk Penyesuaikan Ijazah dan atau Pencantuman Gelar.
5. Pendidikan yang saya tempuh tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan.
6. Saya bersedia menanggung segala biaya yang dikeluarkan selama menjalani pendidikan dan
tidak akan menuntut tambahan biaya dari Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kemauan sendiri tanpa adanya paksaan dari
pihak lain, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Barabai, 22 April 2019

Menyetujui; Hormat Saya,

 Materai
6000
drg. H. KUSUDIARTO, M.AP YULINA IRIANI, AM.KEB
NIP.19630801 199003 1 007 NIP. 19770717 200604 2 034

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jalan SMP No. 44 Telp. (0517) 41285 Faks. (0517) 43534 Barabai 71315
BARABAI

SURAT KETERANGAN TIDAK MENGGANGGU TUGAS KEDINASAN

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drg.H.KUSUDIARTO, M.AP
NIP : 19630801 199003 1 007
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. HST

Dengan ini menerangkan, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : YULINA IRIANI, AM.KEB

NIP : 19770717 200604 2 034

Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Tingkat I (II d)

Jabatan : Pengelola Program Kesga dan Gizi

Dalam mengikuti Perkuliahan pada Universitas Islam Kalimantan

Muhammad Arsyad Al Banjary Banjarmasin tidak Mengganggu /Meninggalkan
Tugas Kedinasan

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Barabai, 22 April 2019

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Hulu Sungai Tengah,
 drg. H. Kusudiarto, M.AP
Pembina Utama Muda
NIP.19630801 199003 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jalan SMP No. 44 Telp. (0517) 41285 Faks. (0517) 43534 Barabai 71315
BARABAI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YULINA IRIANI, AM.KEB

NIP : 19770717 200604 2 034
1. Saya
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Tingkat I (II d)
akan
Jabatan : Pengelola Program Kesga dan gizi
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. HST
: Universitas Islam Kalimantan Muhammad Arsyad
Ijin Belajar Pada
Al Banjary Banjarmasin
mematuhi sepenuhnya terhadap ketentuan yang berlaku pada Peraturan Bupati Hulu Sungai
Tengah Nomor : 49 Tahun 2014 yang ditetapkan oleh Bupati Hulu Sungai Tengah menyangkut
ketentuan Ijin Belajar Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai
Tengah.
2. Saya senantiasa akan belajar dengan baik serta menyelesaikan Pendidikan tepat pada waktunya
sesuai waktu yang ditentukan.
3. Selama mengikuti pendidikan saya akan melaporkan hasil kemajuan studi secara priodek dan
hal-hal lain yang berkaitan dengan keikutsertaan saya selaku PNS dalam Ijin Belajar.
4. Setelah menyelesaikan pendidikan saya akan kembali melaksanakan tugas dan mengabdi pada
Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah sesuai disiplin ilmu dan pendidikan yang telah
saya tempuh dengan sekurang-kurangnya pengabdian selama 2 (dua) kali masa pendidikan (
2n ).
5. Pembiayaan selama Pendidikan ditanggung sepenuhnya oleh yang bersangkutan/biaya sendiri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kemauan sendiri tanpa adanya paksaan dari pihak
lain, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Barabai, 22 April 2019

 Menyetujui; Hormat Saya,

Materai
6000
drg. H. KUSUDIARTO, M.AP YULINA IRIANI, AM.KEB
NIP.19630801 199003 1 007 NIP. 19770717 200604 2 034

PEDOMAN PERMOHONAN IJIN BELAJAR

1. Permohonan Ijin Belajar diajukan sebelum mengikuti seleksi ujian masuk dan atau mendaftar ke
Lembaga Pendidikan yang diajukan oleh PNS melalui pengantar SKPD yang bersangkutan kepada
Bupati melalui Kepala BKPSDMD. Adapun kelengkapan administrasi Ijin Belajar sebagai berikut :
a. Surat permohonan Ijin Belajar dari PNS;
b. Surat penyampaian permohonan Ijin Belajar dari Kepala SKPD;
c. Surat rekomendasi dari Kepala SKPD;
d. Fotokopi surat keputusan pangkat terakhir dilegalisir;
e. Fotokopi surat keputusan CPNS dilegalisir;
f. Fotokopi surat keputusan PNS dilegalisir;
g. Fotokopi Ijazah dan Transkrip nilai terakhir dilegalisir;
h. Uraian Tugas dari Kepala SKPD;
i. Fotokopi DP-3 dalam 2 (dua) tahun terakhir dilegalisir;
j. Surat keterangan tidak sedang atau dalam proses dan penjatuhan hukuman disiplin tingkat
sedang atau berat dalam 2 (dua) tahun terakhir dari Kepala SKPD/UPTD/Unit Kerja;
k. Surat keterangan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS dari
Kepala Kepala SKPD/UPTD/Unit Kerja;
l. Surat pernyataan bermaterai oleh PNS yang bersangkutan dan diketahui oleh Kepala
SKPD/UPTD/Unit Kerja mengenai kesanggupan mematuhi ketentuan yang berlaku pada
Peraturan Bupati Hulu Sungai Tengah Nomor : 49 Tahun 2014 menyangkut ketentuan Ijin Belajar ;
m. Daftar Riwayat Hidup (sesuai Edaran Kepala BKN Nomor : 13A Tahun 2006 tanggal 27
Maret 2006);
n. Surat Keterangan Penyelenggara/Akreditasi/Domisili dari Lembaga Pendidikan dan Surat
Keterangan perkuliahan tidak kelas jauh.
2. Setelah mendapatkan Ijin Prinsip dan melaksanakan tahapan seleksi dan atau pendaftaran, yang
bersangkutan melaporkan hasil dari Lembaga Pendidikan kepada Kepala BKPSDMD untuk
 ditindaklanjuti pengajuan Ijin Belajarnya. Adapun kelengkapan administrasi Ijin Belajar
selanjutnya sebagai berikut :
a. Ijin Prinsip dari BKPSDMD;
b. Surat keterangan lulus seleksi ujian masuk dan atau diterima di Lembaga Pendidikan dari
Pimpinan Lembaga Pendidikan dengan melampirkan Kartu Tanda Mahasiswa.
3. Semua berkas kelengkapan persyaratan administrasi surat keputusan Ijin Belajar tersebut di jilid
rangkap 1 (satu) dengan sampul berlobang dan berwarna kuning untuk SLTA, warna hijau untuk
D.II / D.III, warna biru untuk D.IP / S.1, warna merah untuk S.2 dan warna putih untuk S.3.

4. Setelah selesai menempuh Pendidikan dan memperoleh Ijazah, PNS bersangkutan membuat
laporan selesai Pendidikan kepada Bupati melalui Kepala BKPSDMD. Adapun kelengkapan
laporan selesai pendidikan sebagai berikut :
a. Surat laporan selesai pendidikan;
b. Ijin Prinsip;
c. Ijin Belajar;
d. Fotokopi Ijazah dan Transkrip nilai dilegalisir;
e. Surat pernyataan dari Lembaga Pendidikan tentang keabsahan Ijazah yang diperoleh oleh
PNS bersangkutan.