PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
Jl. H. Raden Karna Desa Muara Ketayu Kec.Amen Kab.Lebong
Muara Ketayu,..201
K e p a d a Y t h,
Bapak Bupati Lebong
Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Kabupaten Lebong
Di
TUBEI
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Nip
Pangkat/Gol
Jabatan
Unit Kerja
Alamat

:
:
:
:

: Gian Septhayudi
19870913 201001 1 002
: Pengatur / II c
Staf Puskesmas Tes Kab. Lebong.
Dinas Kesehatan Kabupaten lebong
Desa Karang Dapo Atas Kec. Bingin Kuning Kab. Lebong

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak, untuk dapat

memberikan izin belajar di STIKES BHAKTI HUSADA, Program Studi S1
Keperawatan, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Foto Copy SK Capeg

Foto Copy SK Terakhir
Foto Copy Ijazah Terakhir
Foto Copy Transkip Nilai
Foto Copy DP3 tahun terakhir
Surat rekomendasi dari atasan langsung
Surat Pernyataan tidak akan menuntut Penyesuaian Ijazah
Surat Pernyataan tidak menuntut biaya Pendidikan selama mengikuti
Pendidikan.
9.
Surat pernyataan mengutamakan Tugas Kedinasan
10. Surat pernyataan atasan langsung tentang jadwal kuliah
11. Surat pernyataan bersedia kembali ke Unit kerja / ke Unit Organisasi
12. Surat keterangan kuliah dari STIKES BHAKTI HUSADA , Program Studi
S1 Keperawatan.
13. Surat Keterangan Tempat Perkuliahan
14. Daftar Riwayat Hidup
Demikianlah permohonan ini saya
bantuannya saya ucapkan terima kasih.

buat

dengan

sebenarnya,

atas

Hormat saya,

GIAN SEPTHAYUDI
Nip. 19870913 201001 1 002

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Nip

: Gian Septhayudi
: 19870913 201001 1 002

Pangkat/Gol

: Pengatur / II c

Jabatan

: Staf Puskesmas Tes

Unit Kerja
Alamat

: Dinas Kesehatan Kabupaten lebong

: Desa Karang Dapo Atas Kec. Bingin kuning kab. Lebong

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Pendidikan dilaksanakan diluar jam kerja
2. Biaya pendidikan ditanggung sendiri dan tidak menuntut biaya pendidikan
pada Pemerintahan Kabuaten Lebong
3. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lebong

Muara Ketayu, 15 Maret 2012

dr.H. Iwan Suwarsa, M.Kes

Nip.19600514 199003 1 002

Gian Septhayudi
Nip. 19870913 201001 1 002

Yang Membuat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN
MENGUTAMAKAN TUGAS / KEPENTINGAN KEDINASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Gian Septhayudi

Nip

: 19870913 201001 1 002

Pangkat/Gol

: Pengatur / II c

Jabatan

: Staf Puskesmas Tes

Unit Kerja
Alamat

: Dinas Kesehatan Kabupaten lebong

: Desa Karang Dapo Atas Kec. Bingin kuning kab. Lebong

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mengutamakan tugas-tugas

kedinasan selama saya mengikuti Pendidikan di STIKES BHAKTI HUSADA di
Bengkulu Program Studi S1 Keperawatan.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lebong

Muara Ketayu, April 2012

dr.H. Iwan Suwarsa, M.Kes

Nip.19600514 199003 1 002

Gian Septhayudi
Nip. 19870913 201001 1 002

Yang Membuat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN
PELAKSANAAN PERKULIAHAN DILUAR JAM KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong
menerangkan :
Nama

: Gian Septhayudi

Nip

: 19870913 201001 1 002

Pangkat/Gol

: Pengatur / II c

Jabatan

: Staf Puskesmas Tes

Unit Kerja
Alamat

: Dinas Kesehatan Kabupaten lebong

: Desa Karang Dapo Atas Kec. Bingin kuning kab. Lebong

Bahwa perkuliahan Strata Satu (S-I) yang bersangkutan di STIKES BHAKTI

HUSADA di Bengkulu Program Studi S1 Keperawatan tahun ajaran 2011-2012
jadwalnya sebagai berikut :
Hari Jumat

: Jam 08.00 S/d Selesai

Hari Sabtu

: Jam 08.00 S/d Selesai

Jadwal Terlampir
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lebong

Muara Ketayu, . April 2012

dr.H. Iwan Suwarsa, M.Kes

Nip.19600514 199003 1 002

Gian Septhayudi
Nip. 19870913 201001 1 002

Yang Membuat Pernyataan

SURAT REKOMENDASI
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama
Nip

: dr.H. Iwan Suwarsa, M.Kes

: 19600514 199003 1 002

Pangkat / Gol

: Penata / IVa

Jabatan

: Kasubbag Kepegawaian dan Diklat

Unit Kerja

: Dinas Kesehatan Kabupaten lebong

Menyatakan bahwa saya memberikan izin dan rekomendasi kepada :

Nama
Nip

: Gian Septhayudi
: 19870913 201001 1 002

Pangkat/Gol

: Pengatur / II c

Jabatan

: Staf Puskesmas Tes

Unit Kerja

: Dinas Kesehatan Kabupaten lebong

Untuk melanjutkan Pendidikan di STIKES BHAKTI HUSADA di Bengkulu Program

Studi S1 Keperawatan.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Ketayu, .. April 2012

YANG MEMBUAT REKOMNDASI
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lebong

dr.H. Iwan Suwarsa, M.Kes

Nip.19600514 199003 1 002

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA KEMBALI KE UNIT KERJA / UNIT ORGANISASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Gian Septhayudi

Nip

: 19870913 201001 1 002

Pangkat / Gol

: Pengatur / IIc

Jabatan

: Staf Puskesmas Tes

Unit Kerja

: Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bersedia mendharmabaktikan keahlian yang diperoleh selama Pendidikan
sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun setelah selesai mengikuti Pendidikan.
2. Bersedia kembali bertugas pada unit organisasi asal atau unit organisasi lain
bila diperlukan, dalam rangka pendayagunaan tenaga kesehatan sekurangkurangnya 5 (lima) tahun sejak selesainya mengikuti Pendidikan.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lebong

Muara Ketayu, .. April 2012

dr.H. Iwan Suwarsa, M.Kes

Nip.19600514 199003 1 002

Gian Septhayudi
Nip. 19870913 201001 1 002

Yang Membuat Pernyataan

PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
Jl. Raden Karna Ds.Muara Ketayu Kec.Amen Kab.Lebong

Muara Ketayu, .. April 2012

Nomor
Lampiran

/ KES / 2012

Bapak Bupati Lebong

: 1 (satu) Berkas

C/q Kepala Badan Kepegawaian

Daerah
Perihal

: Permohonan Izin Belajar

Kabupaten Lebong

A/n. Gian Septhayudi

Jl. Raya Perkantoran

Nip. 19870913 201001 1 002

DiTUBEI

Dengan hormat,
Meneruskan surat permohonan Izin belajar A/n. Gian Septhayudi Nip.

19870913 201001 1 002 Staf Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten

Lebong pada tanggal 15 Maret 2012 untuk melanjutkan pendidikan Strata 1
(S-I) di Universitas Ratu Samban di Bengkulu Utara Fakultas Kesehatan
Masyarakat.
Untuk

ini

pada

prinsipnya

kami

menyetujui

melanjutkan pendidikan tersebut. Sebagai

yang

bersangkutan

bahan pertimbangan, kami

lampirkan berkas yang bersangkutan sbb:

1. Foto Copy SK Capeg
2. Foto Copy SK Terakhir
3. Foto Copy Ijazah Terakhir
4. Foto Copy Transkip Nilai
5. Foto Copy DP3 tahun terakhir
6. Surat rekomendasi dari atasan langsung
7. Surat Pernyataan tidak akan menuntut Penyesuaian Ijazah
8. Surat Pernyataan tidak menuntut biaya Pendidikan selama mengikuti
Pendidikan.
9. Surat pernyataan mengutamakan Tugas Kedinasan
10.Surat tentang jadwal kuliah
11.Surat pernyataan bersedia kembali ke Unit kerja / ke Unit Organisasi
12.Surat keterangan kuliah dari Universitas Ratu Samban Bengkulu Utara
Fakultas Kesehatan Masyarakat.
13.Daftar Riwayat Hidup
Demikianlah, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih

KEPALA DINAS

dr. H. Iwan Suwarsa, M.Kes

Pembina Nip. 19600514 199003 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
Jl. H. Raden Karna Ds.Muara Ketayu Kec.Amen Kab.Lebong

Kepada Yth,
Bapak Bupati Lebong
C/q. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah
Kabupaten Lebong
Jl. Raya Perkantoran
DiTUBEI

SURAT PENGANTAR
Nomor :

/ KES / 2012

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak surat surat sebagai
berikut :
N
o
1.

Jenis yang dikirim

Banyaknya

Berkas permohonan izin belajar di

Universitas

Ratu

Samban

Bengkulu

1 ( satu )
Berkas

Ket
Disampaikan
dengan

Utara

hormat mohon

A/n. Gian Septhayudi

proses

Nip.1980702 200903 1 002

selanjutnya

Staf Keuangan
Dinas Kesehatan Kab. Lebong
Demikianlah, untuk ditindaklanjuti dan terima kasih.
Muara Ketayu, 15 Maret 2012
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lebong

dr. H. Iwan Suwarsa, M.Kes

Pembina Nip.19600514 199003 1
002

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Gian Septhayudi

Nip

: 19870913 201001 1 002

Pangkat/Gol

: Pengatur / II c

Jabatan

: Staf Keuangan

Unit Kerja
Alamat

: Dinas Kesehatan Kabupaten lebong

: Desa Karang Dapo Atas Kec. Bingin kuning kab. Lebong

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia menanggung sendiri biaya pendidikan pada Universitas Ratu
Samban di Bengkulu Utara Program Study S1 Kesehatan Masyarakat.
2. Tidak

akan

menuntut

pergantian

biaya

yang

dikeluarkan

dalam

hubungannya dengan kegiatan pendidikan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Aman, 15 Maret 2012

MENGETAHUI
KEPALA DINAS

Yang Membuat Pernyataan

dr. H. Iwan Suwarsa, M.Kes

Pembina Nip.19600514 199003 1 002

Gian Septhayudi
Nip. 19870913 201001 1 002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Gian Septhayudi

Nip

: 19870913 201001 1 002

Pangkat/Gol

: Pengatur / II c

Jabatan

: Staf Keuangan

Unit Kerja
Alamat

: Dinas Kesehatan Kabupaten lebong

: Desa Karang Dapo Atas Kec. Bingin kuning kab. Lebong

Dengan ini menyatakan, dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan

menuntut untuk penyesuaian ijazah setelah selesai pendidikan.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI
KEPALA DINAS

Muara Aman, 15 Maret 2012

Yang Membuat Pernyataan

dr. H. Iwan Suwarsa, M.Kes

Pembina Nip.19600514 199003 1 002

Gian Septhayudi
Nip. 19870913 201001 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
Jl. H. Raden Karna Desa Muara Ketayu Kec.Amen Kab.Lebong

Muara Ketayu, 15 Maret 2012

K e p a d a Y t h,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lebong
Di
MUARA KETAYU
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Nip
Pangkat/Gol
Jabatan
Unit Kerja
Alamat

: Gian Septhayudi
: 19870913 201001 1 002
: Pengatur / II c
: Staf Keuangan Dinas Kesehatan Kab. Lebong.
: Dinas Kesehatan Kabupaten lebong
: Desa Karang Dapo Atas Kec. Bingin kuning kab. Lebong

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak, untuk dapat

memberikan izin belajar di Universitas Ratu Samban di Bengkulu Utara, Fakultas
Kesehatan Masyarakat, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Foto Copy SK Capeg

Foto Copy SK Terakhir
Foto Copy Ijazah Terakhir
Foto Copy Transkip Nilai
Foto Copy DP3 tahun terakhir
Surat rekomendasi dari atasan langsung
Surat Pernyataan tidak akan menuntut Penyesuaian Ijazah
Surat Pernyataan tidak menuntut biaya Pendidikan selama mengikuti
Pendidikan.
9. Surat pernyataan mengutamakan Tugas Kedinasan
10.
Surat pernyataan atasan langsung tentang jadwal kuliah
11.
Surat pernyataan bersedia kembali ke Unit kerja / ke Unit
Organisasi
12.
Surat keterangan kuliah dari Universitas Bengkulu Utara ,
Fakultas Kesehatan Masyarakat
13.
Surat Keterangan Tempat Perkuliahan
14.
Daftar Riwayat Hidup
Demikianlah permohonan ini saya
bantuannya saya ucapkan terima kasih.

buat

dengan

sebenarnya,

atas

Hormat saya,

Gian Septhayudi
Nip. 19870913 201001 1 002