PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

Jln. Lintas Tebo-Bungo Km. 12 Muara Tebo Kode Pos 37271
Komplek Perkantoran Seentak Galah Serangkuh Dayung
Telp. ( 0744 ) 21652

Muara Tebo, 2022

Kepada.
Nomor : 800/ /Dinkes&KB/2022 Yth. Bapak Pj. Bupati Tebo
Sifat : Penting di-
Lampiran : Muara Tebo
Perihal : Permohonan Izin mengikuti
Tugas Belajar
a/n. Indra Pinoza, Amd.Farm

Bersama ini kami sampaikan permohonan izin mengikuti Tugas Belajar

Program Studi Sarjana Farmasi pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES)
Harapan Ibu Jambi Tahun Ajaran/ Akademik 2022/2023 sebagai berikut :
Nama : Indra Pinoza, Amd.Farm
NIP : 19910613 201503 1 003
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
Pendidikan : Diploma III (sebagimana yang tercantum dalam SK terakhir).
Jabatan : Asisten Apoteker Mahir
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rimbo Bujang IX Kec. Rimbo Ulu

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan berkas

sebagai berikut :
1. Surat permohonan yang bersangkutan.
2. Surat Rekomendasi/Izin Tugas Belajar mengikuti seleksi masuk Perguruan
Tinggi Negeri/Swasta;
3. Surat keterangan rencana kebutuhan program studi yang akan ditempuh
linier dengan pendidikan sebelumnya dan/dibutuhkan oleh perangkat
daerah;
4. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan surat
keterangan sehat dari dokter;
5. foto copy SK CPNS dilegalisir;
6. foto copy SK PNS dilegalisir;
7. foto copy SK pangkat terakhir dilegalisir;
8. foto copy SK jabatan terakhir dilegalisir (jika ada);
9. foto copy penilaian prestasi kerja (SKP) 1 (satu) tahun terakhir dilegalisir;
10. foto copy ijazah yang telah tercantum di dalam keputusan kenaikan pangkat
terakhir serta transkrip nilai dilegalisir ;
11. brosur penerimaan mahasiswa baru dari perguruan tinggi;
12. foto copy Program Studi telah Ter-Akreditasi dengan predikat minimal “B”
dari lembaga yang berwenang;
13. surat pernyataan bermaterai Rp. 10.000.- sebagai berikut :
a. Surat pernyataan setelah menyelesaikan pendidikan tidak akan pindah
dari Kabupaten Tebo selama 10 (sepuluh) tahun;
b. Surat pernyataan bersedia menanggung biaya perkuliahan sampai
selesai apabila biaya tidak dianggarkan dalam APBD maupun APBN)*;
c. Surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah ke dalam pangkat
yang lebih tinggi, kecuali terdapat formasi;
d. Surat pernyataan pendidikan dilaksanakan diluar jam kerja dan tidak
menganggu tugas-tugas kedinasan sehari-hari bagi PNS yang akan
mengikuti Program Izin Belajar;
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami
sampaikan terima kasih.
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan & KB
Kabupaten Tebo,

dr.Riana Elizabeth S
Pembina Tk I/IVb
NIP.19730606 200501 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Lintas Tebo-Bungo Km. 12 Muara Tebo Kode Pos 37271
Komplek Perkantoran Seentak Galah Serangkuh Dayung
Telp. ( 0744 ) 21652

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 800/ Dinkes&KB/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga
Berencana Kab.Tebo dengan ini memberikan rekomendasi untuk mengikuti tugas
belajar kepada :

Nama : Indra Pinoza, Amd.Farm

NIP : 19910613 201503 1 003
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
Pendidikan Terakhir : Diploma III
Jabatan : Asisten Apoteker Mahir
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rimbo Bujang IX Kecamatan
Rimbo Ulu

Rekomendasi ini diberikan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Rekomendasi ini hanya berlaku untuk mengikuti Tugas Belajar pada Program
Sarjana Farmasi pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Harapan Ibu
Jambi Tahun Ajaran / Akademik 2022/2023
2. Setelah melaksanakan Tugas Belajar ( Tubel ) yang bersangkutan wajib bekerja
kembali pada UPTD Puskesmas Rimbo Bujang IX Kabupaten Tebo.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Tebo, 2022

Mengetahui :
KEPALA DINAS KESEHATAN
DAN KELUARGA BERENCANA

dr. Riana Elizabeth S

Pembina Tk I/IVb
NIP.19730606 200501 2 007
 Muara Tebo, 2022

Kepada,
Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan dan
Melanjutkan Pendidikan. Keluarga Berencana
Di-
Muara Tebo.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah Ini :
Nama : Indra Pinoza, Amd.Farm
NIP : 19910613 201503 1 003
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
Pendidikan : Diploma III (sebagaimana tercantum dalam SK terakhir).
Jabatan : Asisten Apoteker Mahir
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rimbo Bujang IX Kecamatan Rimbo
Bujang IX

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi melanjutkan

pendidikan penerimaan mahasiswa baru bagi tugas belajar Program Studi
Sarjana Farmasi pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Harapan
Ibu Jambi Tahun Ajaran/ Akademik 2022/2023.
Sebagai bahan pertimbangan Ibu, bersama ini saya lampirkan
berkas sebagai berikut :
1. rencana kebutuhan program studi yang akan ditempuh linier dengan
pendidikan sebelumnya;
2. foto copy SK CPNS;
3. foto copy SK PNS;
4. foto copy SK pangkat terakhir;
5. foto copy SK jabatan terakhir (jika ada);
6. foto copy penilaian prestasi kerja (SKP) 1 (satu) tahun terakhir);
7. foto copy ijazah yang telah tercantum di dalam keputusan kenaikan
pangkat terakhir serta transkrip nilai;
8. brosur penerimaan mahasiswa baru dari perguruan tinggi;
9. foto copy Program Studi telah Ter-Akreditasi dengan predikat minimal
“B” dari lembaga yang berwenang;

Demikian Surat Permohonan ini dibuat, atas perkenan Ibu saya

sampaikan terima kasih.

Mengetahui
Menah Atasan Langsung Hormat Saya,
Kepala UPTD Puskesmas Rimbo Bujang IX Pemohon

Noralisa, M.K.M Indra Pinoza, Amd.Farm

NIP.19820302 200501 2 006 NIP. 19910613 201503 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS RIMBO BUJANG IX
Jln.Anggek RT 14 RW 07 Desa Suka Damai Kec.Rimbo Ulu Kab.Tebo 37553

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 445/ /RB-IX/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Noralisa, M.K.M
NIP : 19820302 200501 2 006
Pangkat/Gol : Penata Tk I /III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rimbo Bujang IX Kecamatan
Rimbo Ulu

Dengan ini menerangkan bahwa bidang ilmu Sarjana Farmasi yang akan diikuti oleh
Saudara Indra Pinoza, Amd.Farm mempunyai hubungan atau sesuai dengan tugas
pekerjaannya dan/atau latar belakang pendidikan yang dimiliki berdasarkan rencana
kebutuhan dalam rangka peningkatan pengetahuan, kemampuan, keterampilan
serta sikap dan kepribadian profesional pegawai.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Tebo, 2022

Mengetahui : Atasan Langsung

KEPALA DINAS KESEHATAN Kepala UPTD Puskesmas
DAN KELUARGA BERENCANA Rimbo Bujang IX

dr.Riana Elizabet S Noralisa, M.K.M

NIP.19730606 200501 2 007 NIP. 19820302 200501 2 006
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Indra Pinoza, Amd.Farm

NIP : 19910613 201503 1 003
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
Pendidikan Terakhir : Diploma III
Jabatan : Asisten Apoteker Mahir
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rimbo Bujang IX Kecamatan
Rimbo Ulu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa setelah menyelesaikan

Pendidikan pada Program Studi Sarjana Farmasi pada Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan (STIKES) Harapan Ibu Jambi Saya akan kembali bekerja di Pemerintah
Daerah Kabupaten Tebo dan tidak akan mengajukan pindah/mutasi dari Pemerintah
Daerah Kabupaten Tebo minimal 10 (sepuluh) tahun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan
tersebut tidak sesuai, saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

Muara Tebo, 2022

Yang Membuat Pernyataan

(Indra Pinoza, Amd.Farm)

NIP. 19910613 201503 1 003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Indra Pinoza, Amd.Farm
NIP : 19910613 201503 1 003
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
Pendidikan Terakhir : Diploma III
Jabatan : Asisten Apoteker Mahir
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rimbo Bujang IX Kecamatan
Rimbo Ulu

Dengan ini menyatakan bahwa selama menempuh Pendidikan Program Studi Sarjana
Farmasi pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Harapan Ibu Saya tidak akan
menuntut bantuan biaya pendidikan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Tebo.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan
tersebut tidak sesuai, saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

Muara Tebo, 2022

Yang Membuat Pernyataan

(Indra Pinoza, Amd.Farm)

NIP. 19910613 201503 1 003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Indra Pinoza, Amd.Farm
NIP : 19910613 201503 1 003
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
Pendidikan Terakhir : Diploma III
Jabatan : Asisten Apoteker Mahir
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rimbo Bujang IX Kecamatan
Rimbo Ulu

Dengan ini menyatakan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah ke Dalam Pangkat yang
lebih tinggi kecuali terdapat Formasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan
tersebut tidak sesuai, saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

Muara Tebo, 2022

Yang Membuat Pernyataan

Indra Pinoza, Amd.Farm

NIP. 19910613 201503 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Lintas Tebo – Bungo Km. 12 Muara Tebo Kode Pos. 37271
Komplek Perkantoran Seentak Galah Serengkuh Dayung
Telp. ( 0744 ) 21361 – Fax. ( 0744 ) 21652
MUARA TEBO

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 800/ /DINKES-KB/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Indra Pinoza, Amd.Farm

NIP : 19910613 201503 1 003
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
Pendidikan Terakhir : Diploma III
Jabatan : Asisten Apoteker Mahir
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rimbo Bujang IX Kecamatan
Rimbo Ulu

Dengan ini menerangkan bahwa bidang ilmu Farmasi yang akan diikuti oleh Sdr
Indra Pinoza, Amd.Farm mempunyai hubungan atau sesuai dengan tugas
pekerjaannya dan/atau latar belakang pendidikan yang dimiliki berdasarkan rencana
kebutuhan dalam rangka peningkatan pengetahuan, kemampuan, keterampilan
serta sikap dan kepribadian profesional pegawai.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Tebo, 2022

Atasan Langsung

(dr. Riana Elizabeth S)

NIP. 19730606 200501 2 007