Perihal : Permohonan Izin Belajar Tanjung Bingkung, 24 Juli 2017

RPL Tahun 2017/2018

Kepada
Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Solok
Di
Aro suka

Yth. Ibu Kepala Puskesmas

Tanjung Bingkung
Di
Tanjung Bingkung

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MAI YULIAFITRIANA
NIP : 19740515 199803 2 006
Pangkat/Gol : Penata Muda TK 1 / III.b
Jabatan : Pelaksana Analis
Unit kerja : Puskesmas Tanjung Bingkung

Dengan ini mengajukan permohonan kepada ibu untuk dapat kiranya, memberi saya izin
mengikuti pendidikan pada program RPL di Yayasan Perintis Padang tahun Ajaran 2017/2018, sebagai
bahan pertimbangan bagi ibu bersama ini saya lampirkan bahan-bahan sebagai berikut :
1. Surat persetujuan/rekomendasi melanjutkan pendidikan dari Pimpinan
2. Fotocopy SK pangkat terakhir
3. Foto copy ijazah terakhir
Demikianlah Permohonan ini saya sampaikan kepada Ibu dengan sesungguhnya, atas
kemurahan hati ibu memberi izin, saya aturkan terima kasih.

Hormat Saya Yang Memohon

MAI YULIAFITRIANA
Nip 19740515 199803 2 006
Perihal : Permohonan Izin Belajar Tanjung Bingkung, 24 Juli 2017
RPL Tahun 2017/2018
Kepada
Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Solok
Di
Aro suka

Yth. Ibu Kepala Puskesmas

Tanjung Bingkung
Di
Tanjung Bingkung

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ZULNAMARLINDA
NIP : 19670305 198812 2 002
Pangkat/Gol : Penata TK 1 / III.d
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit kerja : Puskesmas Tanjung Bingkung

Dengan ini mengajukan permohonan kepada ibu untuk dapat kiranya, memberi saya izin
mengikuti pendidikan pada program RPL di Poltekkes Kemenkes Padang Prodi Keperawatan Solok
tahun Ajaran 2017/2018, sebagai bahan pertimbangan bagi ibu bersama ini saya lampirkan bahan-
bahan sebagai berikut :
1. Surat persetujuan/rekomendasi melanjutkan pendidikan dari Pimpinan
2. Fotocopy SK pangkat terakhir
3. Foto copy ijazah terakhir
Demikianlah Permohonan ini saya sampaikan kepada Ibu dengan sesungguhnya, atas
kemurahan hati ibu memberi izin, saya aturkan terima kasih.

Hormat Saya Yang Memohon

ZULNAMARLINDA
Nip 19670305 198812 2 002
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : VIONNA. M, S.Kep

NIP : 19870319 200901 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda TK 1 / III.b
Jabatan : Perawat
Pendidikan terakhir : S.1 Keperawatan
Unit kerja : Puskesmas Tanjung Bingkung

Dengan ini menyatakan bersedia menanggung semua biaya pendidikan selama saya mengikuti
program studi Profesi Nurse di STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG tahun ajaran
2017/2018.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebernarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Bingkung, 7 Juli 2017

Hormat Saya Yang Memohon

VIONNA. M, S.Kep
Nip 19870319 200901 2 001
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGGANGGU JAM DINAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : VIONNA. M, S.Kep

NIP : 19870319 200901 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda TK 1 / III.b
Jabatan : Perawat
Pendidikan terakhir : S.1 Keperawatan
Unit kerja : Puskesmas Tanjung Bingkung

Dengan ini menyatakan Saya tidak akan mengganggu jam dinas kantor selama saya mengikuti
Pendidikan Profesi Nurse di Stikes Syedza Saintika Padang Tahun 2017

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Bingkung, 7 Juli 2017

Kepala Puskesmas Hormat Saya Yang Memohon
Tanjung Bingkung

KASMANIDAR, SKM VIONNA. M, S.Kep

NIP . 19701006 199001 2 001 Nip 19870319 200901 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS TANJUNG BINGKUNG
Jalan Lintas Sumatera KM 6 Tanjung Bingkung

SURAT REKOMENDASI
Nomor : /TU-Kepeg/ Pusk.TJB/ VII /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Tanjung Bingkung Kabupaten Solok :
Nama : KASMANIDAR, SKM
NIP : 19700610 200901 2 001
Pangkat/Gol : Penata TK I/ IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Tanjung Bingkung
Unit Kerja : Puskesmas Tanjung Bingkung
Dengan ini memberi Rekomendasi permohonan izin belajar, kepada yang tersebut namanya
dibawah ini :
Nama : VIONNA. M, S.Kep
NIP : 19870319 200901 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda TK 1 / III.b
Jabatan : Perawat
Pendidikan terakhir : S.1 Keperawatan
Unit kerja : Puskesmas Tanjung Bingkung
Untuk melanjutkan Pendidikan pada Profesi Nurse di Stikes Syedza Saintika Padang tahun
Ajaran 2017/ 2018

Demikianlah Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Bingkung, 7 Juli 2017

KASMANIDAR, SKM
Nip 19701006 199001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS KEC.IX KOTO SUNGAI LASI
Jl.Lintas Sumatera km.13 Sungai lasi , Telp.(0755) 91431

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 129 /TU-Kepeg/ Pusk.SL/X/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Sungai Lasi Kecamatan IX Koto Sungai
Lasi Kabupaten Solok, dengan ini menerangkan :

Nama : EKA CANDRA JERAMIN BARUS, S.Mn

NIP : 19730120 199603 1 001
Pangkat/Gol : Panata Muda / III.a
Jabatan : Staf
Pendidikan terakhir : S.1 Manajemen
Unit kerja : Puskesmas Sungai Lasi
Alamat : Puskesmas Sungai lasi. Kec.IX Koto Sungai lasi

Bahwa nama yang tersebut di atas telah aktif bertugas di Puskesmas Sungai lasi Kab. Solok dari bulan
Maret 1996 sampai dengan sekarang.
Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Lasi, 01 November 2011

Kepala Puskesmas Sungai Lasi

dr.ASRIZAL
NIP . 19580206 199011 1 001

Perihal : Permohonan Izin Belajar Sungai Lasi, 6 November 2012

S1 Keperawatan tahun Ajaran
Tahun 2012/2017
Kepada
Yth. Bapak Bupati Kabupaten Solok
Cq. Kepala BKD Kab.Solok
di –
Aro suka

Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Solok
di –
Aro suka

Yth. Bapak Kepala Puskesmas

Kec.IX Koto Sungai Lasi
di –
Sungai Lasi

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Risma Okfiarni
NIP : 19771022 199703 2 002
Pangkat/Gol : Panata Muda / III.a
Jabatan : Pelaksana Perawatan Lanjutan
Pendidikan terakhir : SPK
Unit kerja : Puskesmas Sungai Lasi
Alamat : Puskesmas Sungai lasi. Kec.IX Koto Sungai Lasi

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat kiranya, memberi saya izin dalam
melanjutkan Pendidikan pada program studi S1 Keperawatan di
STIKES FORT DE KOCK BUKIT TINGGI tahun ajaran 2012-2017 , yang dimana jadwal kuliahnya
dilaksanakan pada hari Jum’at Sabtu dan Minggu. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama
ini saya lampirkan bahan-bahan sebagai berikut :

1. Surat persetujuan/rekomendasi melanjutkan pendidikan dari Pimpinan

2. Foto copy DP3 tahun terakhir
3. Foto copy SK CPNS
4. Foto copy SK pangkat terakhir
5. Foto copy ijazah terakhir
6. Foto copy Karpeg
7. Surat keterangan lulus ujian seleksi dari lembaga pendidikan
8. Surat Pernyataan bersedia menanggung biaya pendidikan
9. Surat Keterangan Aktif.

Demikianlah Permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak dengan sesungguhnya, atas kemurahan
hati Bapak memberi izin, saya aturkan terima kasih.

Hormat saya yang memohon

Risma Okfiarni
NIP. 19771022 199703 2 002