PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

PUSKESMAS TABA TERET

KECAMATAN TABA PENANJUNG
Jl .Raya Bengkulu – Kepahiang Km. 36 Kode Pos :38386

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / PKM-TBT / V / 2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Elfira Puspitasari, Amd. Keb
NIP : 19881126 201101 2 006
Pangkat/ Golongan : Pengatur TK I / IId
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Taba Teret Kecamatan Taba Penanjung
Kabupaten Bengkulu Tengah

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa saya selama mengikuti pendidikan tidak menuntut biaya kepada pemerintah
(sanggup menanggung biaya pendidikan sendiri)
2. Bahwa saya dengan sungguh-sungguh akan tetap mengutamakan pekerjaan sebagai PNS
yang dibebankan kepada saya
3. Bahwa saya akan melaksanakan perkuliahan diluar jam dinas kecuali disesuaikan dengan
jam dinas
4. Bahwa saya tidak akan menuntut penyesuaian ijazah kecuali formasi memungkinkan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Mengetahui, Taba Teret, Mei 2016

Kepala Puskesmas Taba Teret Yang membuat pernyataan,

Hj. NURHABIBI, SKM. MM Elfira Puspitasari, Amd. Keb

NIP. 19771212 200604 2 017 NIP. 19881126 201101 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
PUSKESMAS TABA TERET
KECAMATAN TABA PENANJUNG
Jl .Raya Bengkulu – Kepahyang Km. 36 Kode Pos :38386

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Elfira Puspitasari, Amd. Keb

NIP : 19881126 201101 2 006
Pangkat/ Golongan : Pengatur TK I / IId
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Taba Teret Kecamatan Taba Penanjung
Kabupaten Bengkulu Tengah

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa saya selama mengikuti pendidikan tidak menuntut biaya kepada pemerintah /
sanggup menanggung biaya pendidikan sendiri.
2. Bahwa saya dengan sungguh-sungguh akan tetap mengutamakan tugas / pekerjaan sebagai
Pegawai Negeri Sipil.
3. Bahwa saya akan melaksanakan perkulihan diluar jam dinas.
4. Bahwa perkuliahan dilaksanakan secara reguler bukan kelas jauh.
5. Bahwa apabila sampai dengan saya menyelesaikan pendidikan, program studi yang saya
ambil masih memiliki Akreditasi dibawah standar (Minimal B), maka saya bersedia tidak
akan menuntut penyesuaian ijazah ke dalam pangkat yang lebih tinggi.
6. Bahwa apabila jurusan yang saya ambil tidak linier dengan pendidikan terakhir saya, maka
saya bersedia tidak akan menuntut penyesuaian ijazah kedalam pangkat yang lebih tinggi
apabila telah menyelesaikan pendidikan (Surat ijin belajar hanya terbatas untuk ijin
melanjutkan pendidikan bukan untuk dipergunakan sebagai syarat penyesuaian ijazah).
7. Apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan ini maka Surat Izin Belajar yang telah
diterbitkan akan dicabut / dinyatakan tidak berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Mengetahui, Taba Teret, Mei 2016

Kepala Puskesmas Taba Teret Yang membuat pernyataan,

Hj. NURHABIBI, SKM. MM Elfira Puspitasari, Amd. Keb

NIP. 19771212 200604 2 017 NIP. 19881126 201101 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
PUSKESMAS TABA TERET
KECAMATAN TABA PENANJUNG
Jl .Raya Bengkulu – Kepahyang Km. 36 Kode Pos :38386

SURAT REKOMENDASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Nurhabibi, SKM. MM
NIP : 19771212 200604 2 017
Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK I / III b
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Taba Teret Kecamatan Taba Penanjung
Kabupaten Bengkulu Tengah

Dengan ini memberikan rekomendasi untuk melanjutkan pendidikan pada Poltekkes Kemenkes
Provinsi Bengkulu program studi D IV Kebidanan Alih Jenjang, kepada :

Nama : Elfira Puspitasari, Amd. Keb

NIP : 19881126 201101 2 006
Pangkat/ Golongan : Pengatur TK I / IId
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Taba Teret Kecamatan Taba Penanjung
Kabupaten Bengkulu Tengah

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Taba Teret

Pada tanggal : Mei 2016
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Taba Teret

Hj. NURHABIBI, SKM. MM

NIP. 19771212 200604 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
PUSKESMAS TABA TERET
KECAMATAN TABA PENANJUNG
Jl .Raya Bengkulu – Kepahiang Km. 36 Kode Pos :38386
Nomor : / PKM-TBT / V / 2016
Lampiran : 1 (Satu berkas)
Perihal : Surat Permohonan Izin Belajar

Kepada Yth,
Bapak Bupati Bengkulu Tengah
Cq. Ka BKPPD Kabupaten Bengkulu Tengah
di-
Karang Tinggi

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Elfira Puspitasari, Amd. Keb
NIP : 19881126 201101 2 006
Pangkat/ Golongan : Pengatur TK I / II d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Taba Teret Kecamatan Taba Penanjung
Kabupaten Bengkulu Tengah

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk mengikuti pendidikan di POLTEKKES

KEMENKES PROVINSI BENGKULU program studi D IV Kebidanan Alih Jenjang. Sebagai
bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut:

1. Surat rekomendasi izin belajar di ketahui atasan langsung

2. Surat pernyataan mengetahui atasan langsung
3. Foto copy SK CAPEG ( legalisir )
4. Foto copy SK PNS ( legalisir )
5. Foto copy SK Pangkat terakhir ( legalisir )
6. Foto copy Karpeg / KPE ( legalisir )
7. Surat keterangan kuliah dari universitas
8. Surat keterangan universitas
9. Foto copy ijazah terakhir ( legalisir )
10. Foto copy DP3 tahun terakhir

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas bantuan dan
kebijaksaannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Taba Teret, Mei 2016

Kepala Puskesmas Taba Teret Yang membuat permohonan
Kabupaten Bengkulu Tengah

Hj NURHABIBI, SKM. MM Elfira Puspitasari, Amd. Keb

NIP. 19771212 200604 2 017 NIP. 19881126 201101 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
PUSKESMAS TABA TERET
KECAMATAN TABA PENANJUNG
Jl .Raya Bengkulu – Kepahiang Km. 36 Kode Pos :38386
Nomor : / PKM-TBT / VI / 2016
Lampiran : 1 (Satu berkas)
Perihal : Surat Permohonan Izin Belajar

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bengkulu Tengah
di-
Karang Tinggi

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Elfira Puspitasari, Amd. Keb
NIP : 19881126 201101 2 006
Pangkat/ Golongan : Pengatur TK I / II d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Taba Teret Kecamatan Taba Penanjung
Kabupaten Bengkulu Tengah

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk mengikuti pendidikan di POLTEKKES

KEMENKES PROVINSI BENGKULU program studi D IV Kebidanan Alih Jenjang. Sebagai
bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut:

1. Surat rekomendasi izin belajar di ketahui atasan langsung

2. Surat pernyataan mengetahui atasan langsung
3. Foto copy SK CAPEG ( legalisir )
4. Foto copy SK PNS ( legalisir )
5. Foto copy SK Pangkat terakhir ( legalisir )
6. Foto copy Karpeg / KPE ( legalisir )
7. Surat keterangan kuliah dari universitas
8. Surat keterangan universitas
9. Foto copy ijazah terakhir ( legalisir )
10. Foto copy DP3 tahun terakhir

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas bantuan dan
kebijaksaannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Taba Teret, Juni 2016

Kepala Puskesmas Taba Teret Yang membuat permohonan
Kabupaten Bengkulu Tengah

Hj NURHABIBI, SKM. MM Elfira Puspitasari, Amd. Keb

NIP. 19771212 200604 2 017 NIP. 19881126 201101 2 006